Filosofisk praksis

Filosofisk praksis

Jacob Birkler

Som uddannet filosof har jeg gennem flere år arbejdet med filosofisk praksis i sundhedsvæsenet. Denne blog præsenterer nogle af mine mere debatskabende tanker og ideer. De fleste indlæg har været trykt i aviser og fagblade.

Utroskab - set med etiske briller

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, August 07, 2012 13:33:18
(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 9. juni 2012)

Vi lever i et samfund, hvor individualismen får plads, og det at være tro mod sig selv får tilført stor værdi. I nogle tilfælde kan det imidlertid være vanskeligt at balancere mellem det at være tro mod sig selv og tro mod en anden. Før var troskaben entydig, men i dag er den blevet flertydig og kontrær, fordi vi lever i en kultur, hvor den enkelte hele tiden skal ’lytte til sig selv’. Der er tale om en splittelse, der sætter den ægteskabelige troskab under vedvarende pres. Det interessante er, at tvivlen netop er en af troskabens modsætninger. Tvivlen begynder som en tvivl på sig selv og er utroskabens første skridt.

Hvor langt vil vi gå i forsvaret for troskab i parforholdet? Er troskab overhovedet værdifuldt, lyder et af de etiske spørgsmål. Men her bør det huskes, at troskab angår tro og ikke viden. Det hele afhænger derfor af, om der er noget at tro på. ’Jeg tror på dig’ – hvorunder vi finder en moralsk præmis: ’men du skal være værd at tro på’. Troskab er derfor aldrig ensidig, men altid gensidig og indeholder et løfte. I ægteskabet kan løftet afgives i kirken, hvor det samtidig helliggøres. Men det er kun, indtil jeg ikke tror på dig længere, fordi du ikke er værd at tro på, eller fordi troen på mig selv har sejret. Men troskab såvel som utroskab kan ikke direkte underligges en moralsk fordømmelse. Netop fordi der er tale om tro, kan utroskab ikke undskyldes, nøjagtig som troskab ikke undskylder noget.

Troskab i parforholdet forudsætter både kærlighed og varighed. Utroskab er derimod en mistet tro, hvilket afspejler sig i flygtighed, vægelsind, fornægtelse og falskhed. Troskaben skabes på baggrund af en tavs underkastet morallov, som er absolut og tidløs. Principielt er al etik en form for troskab, hvor jeg i mødet med andre er tro mod mine normer og værdier. Men moralloven er betinget af fornuften, som ofte viger, når drifterne presser sig på. Her kan der imidlertid hurtigt drages forhastede konklusioner. Ægteskabet er mere end blot en indgået pagt om gensidig afbenyttelse af hinandens kønsorganer, for troskaben rækker langt udover den seksuelle troskab. Troskab er en mere grundlæggende bevaret kærlighed til et fælles liv, hvor utroskab fornægter det liv, som allerede er levet. Utroskaben vil etisk set næres af en grundlæggende mistro til den anden, der medfører tvivl og senere ligegyldighed. Som nævnt, er troskaben derfor gensidig og kræver i denne relation både kærlighed og varighed. Hvis man derfor er gået fra hinanden, kan man ikke længere være utro, med mindre den ene part holder fast i kærligheden og ikke mindst erindringen om den tabte kærlighed.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post77

Opkoblet, men frakoblet

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, August 07, 2012 13:05:39
(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 4. juni 2012)

Vi kommunikerer mere end nogensinde. Men det sker på afstand. Vi har skabt et digitalt-teknologisk univers, hvor der konstant stræbes efter forbindelse. Men der er tale om en teknologisk forbindelse og ikke en direkte menneskelig kontakt.

Selv når vi er fysisk sammen, er vi langt fra hinanden. På arbejdet tjekkes beskeder via smartphone eller andre mobile enheder under møder og konferencer. Studerende sidder i dag med hver deres computer og har kontakt til hele verden, men kun delt opmærksomhed med verden omkring sig. Opmærksomhed deles kun, hvis det interesserer mig. I hjemmet kan familier også sidde sammen med hver deres enhed, alt imens der bliver sendt mails, sms, og tekstbeskeder til sociale netværk.

I dag skal vi alle være opkoblet, men frakobler samtidig det menneskelige nærvær. Vi er derfor begyndt at forvente mere af teknologien end af hinanden. Vi er sammen, men alligevel langt væk. Vi er blevet alene sammen, som professor i psykologi fra MIT, Sherry Turkle, udtrykker det i bogen ’Alone Together’. I vores højteknologiske samfund er det at være alene ensbetydende med at være uden kontakt til en teknologisk enhed. Når vi sidder alene, går der ikke mere end få minutter, før vi rastløst leder efter vores teknologiske gadgets.

Det, vi før delte med hinanden, deles nu digitalt. Tanker og følelser afstemmes i mindre grad med øjenkontakt, men sker som delte beskeder i sociale netværk. ’Jeg deler, altså er jeg’. I dag leder mange derfor efter en opkobling, hvis de er fyldt med tanker og følelser. I dag kan man se folk gå alene eller sammen i by, skov eller ved strand, hvor der ikke kigges ud eller efter noget, men ned på en mobil teknologisk enhed.

Jeg arbejder med etik. Etik angår normer og værdier, som de kommer til udtryk i mødet med andre mennesker. Men etiske værdier er ikke noget, vi får via mail eller stemmer om, men derimod noget vi afstemmer i et menneskeligt nærvær. Det er gennem nærværet, at vi pudser og høvler på karakteren, så vi ikke fremstår ubehøvlede. Etik angår karakteregenskaber, der langsomt vokser i et menneskeligt samvær. Det kan en opkobling til digitale netværk ikke sætte flueben ved. Vi bør derfor besinde os på vigtigheden af det menneskelige nærvær, ellers kan vi let ende som opkoblede egoister, der ikke har blik for hinanden.

Selv om jeg personligt er flittig bruger af digital kommunikation, mener jeg, at vi bør tage skridt til etablering af opkoblingsfri zoner på arbejdspladsen og i hjemmet. Steder hvor dialogen og nærværet værdsættes, og hvor en direkte dialog får plads. Samtidig bør vi minde hinanden om, at indimellem sms’er, mails og facebook-opdateringer, er livet noget, der leves i samværet - og især i de uredigerede øjeblikke, hvor vi træder frem som menneske og bliver til et medmenneske.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post75

Lad os rydde op i debatten om aktiv dødshjælp

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sun, May 13, 2012 00:29:49
(Trykt som kronik i Berlingske 30. april 2012)

Debatten om aktiv dødshjælp er debatten, der aldrig vil dø. Aktiv dødshjælp er blevet til et nærmest kanoniseret etisk dilemma, som dukker op i mediestrømmen, når tragiske enkeltsager vækker journalisternes opmærksomhed. Men der er behov for et bedre grundlag for denne vigtige debat, så vi kan blive enige om det, vi er uenige om. Der er behov for et stykke oprydningsarbejde, så vi kan få luftet ud i debatten og herefter vurdere, om vi bør ændre loven og tillade aktiv dødshjælp i Danmark. Som et indspark til debatten vil jeg beskrive og besvare nogle af de mest hyppige spørgsmål, jeg løbende er blevet konfronteret med i debatten.

Hvorfor må mennesker ikke få lov at dø?

Alle mennesker får lov at dø. Spørgsmålet er, om man også må bestemme tidspunktet. Udfordringen er blandt andet, at nogle skifter mening, efter de har fået en lindrende pleje og behandling. Hvis vi derfor forsvarer tanken om retten til at dø på et bestemt tidspunkt, bør vi nødvendigvis medtænke de patienter, der skifter mening på vej mod døden. Problemet med aktiv dødshjælp er, at der ikke findes en fortrydelsesret.

Hvorfor bør patienter ikke få lov at vælge selv og dermed få ret til aktiv dødshjælp?

Hvis nogen har en ret, er der mindst én person, som får en pligt. Hvis vi med andre ord forsvarer patientens ret til at blive aflivet, skal vi udpege den som skal forpligtes til at effektuere denne ret. Ofte peger pilen på lægen. Men selvom nogle læger givetvis vil forpligte sig, må vi ikke glemme, hvordan denne handling strider mod al anden lægegerning, hvor det drejer sig om at hjælpe i livet.

Hvorfor skal patienter lide ubærligt i den sidste tid?

I dag tilbydes dødende patienter en lindrende pleje og behandling. I fagsproget taler man om en palliativ indsats. Denne indsats betyder, at det er sjældent, at patienter ligger med store fysiske smerter i den sidste tid. Billedet af døende, der ligger i det som ofte omtales som et smertehelvede, stemmer derfor ikke overens med virkeligheden. Vi bør samtidig medtænke de erfaringer, som vi har blandt døende i den sidste tid. Når patienter nærmer sig døden, spiser og drikker de stadig mindre. I dette forløb svækkes hjerte og lunger, og hvis organismen påføres væske, kan det være direkte skadeligt. Det, som derfor kan se voldsomt ud for de pårørende, kan være den bedste behandling for den døende.

Passiv dødshjælp er alligevel en form for aktiv dødshjælp. Hvorfor kan vi så ikke bare indføre aktiv dødshjælp?

Forskellen beror på selve intentionen, det vil sige, om målet er at smertelindre eller aflive patienten. Passiv dødshjælp er på nogle måder en dårlig betegnelse, fordi man kan få den tanke, at personalet passivt ser til, mens patienten dør. Men det er ikke tilfældet. Hvis begrebet passiv dødshjælp skal give mening, betyder det, at man lader dø, og det indebærer bl.a., at udsigtsløs eller meningsløs behandling afsluttes. Denne praksis er tilladt i Danmark, hvilket betyder, at det ikke er et mål i sig selv at holde patienter i live. Men det betyder ikke, at personalet bare ser til, imens patienten langsomt dør. Personalet er tværtimod aktiv i den lindrende pleje og tilbyder en god faglig omsorg i den sidste tid. Samtidig består den grundlæggende forskel mellem aktiv og passiv dødshjælp i, at der med passiv dødshjælp sigtes mod en hjælp i livet, hvor der med aktiv dødshjælp sigtes direkte mod en aflivning. På ét punkt kan der således skelnes klart mellem passiv og aktiv dødshjælp, hvilket angår selve motivet bag hjælpen til patienten. Med passiv dødshjælp forsøger man at hjælpe i livet, hvor aktiv dødshjælp sigter mere direkte mod en afslutning på et nærmere aftalt tidspunkt.

Hvorfor holder vi patienterne i live i stedet for at lade dem dø?

Vi holder ikke nødvendigvis patienter i live, og vi lader patienter dø hver eneste dag. I Danmark er det tilladt at lade dø. I det hele taget er det min erfaring, at spørgsmålet om aktiv dødshjælp kun sjældent rejser sig i praksis på hospice og palliative afdelinger. Når det sker, er det ofte med de pårørende i centrum og ikke altid patienten selv.

Vil aktiv dødshjælp ikke netop være en barmhjertig handling?

For det første fjerner aktiv dødshjælp ikke lidelsen, men den der lider. Det er selve eksistensen, der er i spil. For det andet bliver spørgsmålet, hvorvidt vi kan betragte og definere aflivning som en barmhjertighedshandling. Ofte tales om en værdig død, hvor ingen ønsker at ende som en grøntsag. Men værdig for hvem kunne man spørge? Ofte eksisterer uværdigheden i øjnene, der ser. Samtidig er der selvfølgelig ingen, der ønsker at ende som en grøntsag. Men hvem er en grøntsag? Jeg har gennem tiden mødt flere syge mennesker, som flere måske ville kategorisere som grøntsag, men som fyldte livet til døden.

Hvorfor behandler vi dyr bedre end mennesker?

Det er ganske rigtigt, at dyr bliver aflivet hver dag. Det sker ikke blot, fordi vi skønner de er blevet gamle, syge og lider, men også fordi vi vælger at spise dem, hvilket er den typiske årsag. Som regel skelner vi klart mellem mennesker og dyr, men ofte ønskes en sidestilling, når debatten drejer sig om aktiv dødshjælp. Her må vi i det mindste imødese det argument, at aflivning netop er mindre værdigt, og derfor kun noget, vi gør mod dyr.

Hvordan bør vi forholde os til de selvmordsturister, der tager til Schweitz for dernæst at vende tilbage i en kiste, eller de pårørende der ender med at tage livet af deres kære?

Vi bør altid spørge om ikke vi kan gøre det bedre. Men spørgsmålet om aktiv dødshjælp eller drab på begæring, som det hedder ifølge dansk lov, er et etisk dilemma, som rummer kontrære hensyn. Hvad enten man er tilhænger eller modstander, bør spørgsmålet betragtes som et dilemma, hvor man har blik for disse kontrære hensyn. Spørgsmålet er derfor, om vi reelt løser et problem ved at indføre aktiv dødshjælp uden at skabe desto flere problemer. Eksempelvis vil aktiv dødshjælp være i modstrid med anden lægegerning, hvor læger i dag fokuserer på en hjælp i livet. Samtidig vil det givetvis blive forespurgt blandt nogle, men hvad med de mange alvorligt syge patienter, som indlægges på danske sygehuse? Bør det være et tilbud og dermed en overvejelse, vi bør give syge mennesker? Det kan let blive en byrde for de patienter, der oplever at ligge andre til last.

Trods de mange uenigheder i debatten kan vi være enige om det vigtigste. Vi kan blive enige om, at der skal skabes de bedste vilkår for døende i Danmark. Vi kan også blive enige om, at patienter ikke skal opleve ulidelig smerte. Vi kan også blive enige om, at patienter ikke skal holdes i live, men derimod tillade en afslutning af livet gennem behandlingsstop. Med de nødvendige ressourcer er alt dette i stort omfang muligt i dag. Vi bør derfor ikke tillade drab på begæring, men derimod styrke den lindrende pleje, omsorg og behandling. Heri ligger værdigheden.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post74

Seksuelle forhold i familien

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sun, May 13, 2012 00:23:40
(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 30. april 2012)

Langt de fleste familier opstår med udgangspunkt i en seksuel aktivitet. Parallelt hermed er der etiske grænser for den seksuelle aktivitet indenfor hjemmets fire vægge. Et af de største tabuer i vores samfund angår incest og er forbundet med stor fordømmelse og moralsk forkastelse. Ifølge straffelovens § 210 er et incestuøst forhold strafbart, men afgrænses til den nærmeste familie, det vil sige mellem forældre og børn eller søskende imellem. Men ser vi bort fra de seksuelle forhold til børn, som i alle tilfælde må erklæres for uetiske, står der en række ubesvarede spørgsmål tilbage. Hvordan vurderer vi eksempelvis seksuelle forhold til onkler, tanter samt fætre og kusiner?

På den ene side kan der argumenteres for, at vi ikke bør opsætte grænser for kærlighed mellem mennesker. Næres der følelsesmæssige bånd mellem voksne, der familiært er beslægtede, såsom fætter eller kusine, er det ikke noget samfundet bør fordømme eller sætte grænser for. I det hele taget er der i Danmark ikke tradition for, at vi blander os i hvem vi gifter os med. På den anden side har vi gennem de senere år set flere lovændringer, der forsøger at imødegå og kriminalisere tvangsægteskaber, med særligt fokus på indvandrerfamilier, da det er her,, vi ser de fleste eksempler på fætter-kusine ægteskaber. Argumentet imod fætter-kusine ægteskaber refererer ikke blot til tvangsægteskaber, men fokuserer i endnu højere grad på de biologiske forhold, hvor risikoen for dødfødsler er højere for børn fra et fætter-kusine ægteskab set i forhold til børn af ubeslægtede forældre. Ligeledes er spædbørnsdødeligheden højere til forskel fra de ubeslægtede forældre. Dertil kommer en forhøjet risiko for at få et barn med misdannelser og mentale handicaps.

Trods de uomtvistelige biologiske risici, der binder sig til fætter-kusine ægteskaber står der flere modargumenter parat i kulissen. Spørgsmålet er eksempelvis hvor meget samfundet overhovedet skal indblandes i de ægteskabelige spørgsmål. Den gravide skader også barnet ved at ryge og drikke alkohol, hvilket imidlertid ikke er forbudt. Sundhedspersoner kan oplyse om biologiske risici forbundet med det at få børn, hvis man er familiært beslægtet, nøjagtig som vi oplyser om risici forbundet med alkohol og rygning under graviditeten, men dette bør ikke medføre et forbud, kan argumentet lyde. Endvidere kan der drages en parallel til de kvinder, der vælger at få børn sent i livet, hvilket der også er væsentlige risici forbundet med. Men ud fra argumentet om de biologiske risici ved fætter-kusine ægteskaber burde der vel også indføres restriktioner for kvinders retmæssige fødealder. Grundlæggende kan man derfor spørge: Hvem bør løbe risikoen for handicaps, når børn kommer til verden: forældrene eller samfundet? I det sidste tilfælde vil man gennem en restriktiv lovgivning om fætter-kusine ægteskaber også skulle se på de mange par, der af andre grunde har en uheldig genetisk kombination.

Mere generelt kan der fremføres det argument, at en lov imod fætter-kusine ægteskaber meget let kan føre til eugeniske principper og dermed reelt racehygiejne, hvor vi skal sikre os, at der fødes børn med de rigtige egenskaber, hvor andre skal undgås. Denne argumentation er etisk set et klassisk glidebaneargument, som ret beset kan bruges både for og imod fætter-kusine ægteskaber. Hvis vi eksempelvis ikke kriminaliserer fætter-kusine ægteskaber bliver spørgsmålet, hvor vi sætter grænsen. Vil vi også tillade at en faster gifter sig med en nevø, osv. Etik angår værdimæssige grænser. Angående seksuelle forhold i familien er det nødvendigt at fastsætte grænser, så vi ikke efterlader en praksis der præges af fordømmelser og indignation.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post73

Mor, hvor kommer jeg fra?

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 06, 2012 19:29:23
(Trykt i Berlingske d. 4.4.2012)

I dag kan et barn have flere mødre. En biologisk mor, en social mor, men også en rugemor, der bærer barnet under graviditeten. Netop rugemødre er ikke ualmindeligt i udlandet, hvor barnløse par ikke blot bliver assisteret med selve befrugtningen, men også lader en anden kvinde assistere under hele svangerskabet. Når barnet udebliver og assistancen bliver nødvendig, skyldes det ofte, at kvinden godt kan blive gravid, men ikke selv kan bære barnet. Endelig er der tilfælde, hvor kvinden hverken kan blive gravid eller selv bære barnet. Det er her rugemoderen kommer ind i billedet.

Flere danskere søger derfor til udlandet med ønsket om at finde en kvinde, der mod betaling vil bære deres barn. Adskillige firmaer koordinerer kontakten mellem rugemødrene, og dem der måtte ønske en rugemor, hvilket sker gennem hjemmesider, hvor man både kan læse om og vælge mellem et stort antal rugemødre, der stiller deres livmoder til leje mod betaling. Men i hvilket omfang bør vi tillade denne praksis i Danmark?

Som udgangspunkt bør der skelnes mellem kommercielle og ikke-betalte rugemoderskaber. Trods andre landes mere liberale lovgivning har der i Danmark været tradition for, at der i forbindelse med livgivende donationer ikke er penge indblandet. Selvom man ikke bliver betalt for det, er der mange danskere, som har valgt at donere blod, organer, osv. Men at donere ni måneder af sit liv, med alt hvad der følger, synes at være et stort skridt, hvis det ikke er forbundet med en eller anden form for økonomisk kompensation. Reelt er rugemoderaftaler derfor ikke forbudt her i landet, så længe der hverken er penge eller læger indblandet. Men det er netop pengene som gør en forskel. Hvis vi derfor reelt skal indføre rugemoderskaber i Danmark, vil det første skridt være at tillade en eller anden form for kommerciel løsning. Men hvilke etiske hensyn er vigtige, hvad enten der er tale om kommercielle eller ikke-betalte rugemoderskaber?

Lad os først antage at en kvinde frivilligt har indvilliget i at være rugemor for en søster eller et barnløst par. Hvad taler så imod en sådan frivillig aftale, hvor ingen i udgangspunktet er krænket? For det første kan ulemperne ved graviditeten undervurderes før selve svangerskabet er påbegyndt, og hvad der særligt kan undervurderes er de psykologiske problemer, det kan afstedkomme, når kvinden kort efter fødslen skal aflevere barnet. For det andet kan rugemoderen føle sig presset af familien eller de kommende forældre, der står med et altoverskyggende ønske om at få et barn. Og mere generelt kan det tænkes, at rugemoderen er arbejdsløs eller uden selvrespekt og derfor ønsker at skabe en kontaktflade med higen efter anerkendelse. Men den kontakt hun reelt får vil potentielt kunne være fra forældre, der blot ser kvinden som et middel mod det mål at få et barn. Rugemoderen vil med andre ord kunne reduceres til et ’nødvendigt onde’, som skal behandles pænt under graviditeten, men holdes på afstand, når barnet er overdraget.

I forbindelse med kommercielle rugemoderskaber, kan man i nogen grad sidestille brugen af rugemødre med prostitution. En form for svangerskabsprostitution, hvor den indgående aftale er krænkende, uligevægtig og uværdig allerede i udgangspunktet. Således vil debatten hurtigt kunne angå spørgsmålet om den ’lykkelige rugemor’ analogt til den ’lykkelige luder’. Hvis der alene fokuseres på det forhold, at kvinden bliver en vare, der kommercialiseres, kan der også her opstå en række uhensigtsmæssige konsekvenser, hvor der kan opstå udtryk såsom at få ’kvalitet for pengene’ og ’forventning om at arbejdet er i orden’, osv. Vi kan således leje en bil og klage over produktet. Men lejer et barnløst par en livmoder hos en kvinde er det tale om en tingsliggørelse, som kan virke dehumaniserende.

Foruden hensynet til kvinden er det også vigtigt at have blik for barnets tarv. Det kan således indvendes, at barnet er blevet en vare, der handles og i alle tilfælde kommer til verden gennem en forhandlet aftale. Samtidig kan der spørges kritisk til den familie, som barnet vokser op i, hvor moderens identitet binder sig til flere personer. Dette atypiske familiemønster kan der imidlertid være mange holdninger til, særligt hvis vi ser på de moderne sammenbragte og seksuelt blandede familier, som lever og trives i dagens Danmark. Ser vi på de undersøgelser, som foreligger, er der intet, der tyder på, at barnet tager skade af en opvækst, hvor udgangspunktet har været en rugemor. Men her taler vi om forældreskaber, hvor selve overdragelsen af barnet fra rugemoderen er gået godt. Problemet er, at der kan gå meget galt under fødslen. Hvis barnet derfor fødes med handicap eller senere får sundhedsproblemer, som kan tilskrives selve fødslen, eller moderens gøren og laden under graviditeten, kan der hurtigt opstå en række tvister. Kan der fx blive tale om en fortrydelsesret, hvilket både kan være rugemoderen, der fortryder og ikke vil aflevere barnet efter fødslen, eller kan være de genetiske forældre, som ikke vil tage imod barnet, hvis det fx er handicappet eller lignende? Alt dette vil der selvfølgelig kunne tages højde for i en kontrakt, som alle parter skal underskrive, som det sker flere steder i USA. Men det udelukker ikke de ulykkelige situationer, der alligevel kan opstå før og efter fødslen.

Som det gælder med alle etiske spørgsmål, er der også med rugemoderskaber en række argumenter, der taler for en mere liberal lovgivning eller eventuel fuld tilladelse af kommercielle rugemoderskaber. Eksempelvis er adoption allerede en tilladt praksis, hvilket kan betragtes som en form for rugemoderskab. Forskellen er dog blandt andet den, at der i adoptionssager meget sjældent foreligger et ønske om at bortadoptere barnet, før kvinden overhovedet er blevet gravid. Desuden er det ofte sådan, at kvinden der bortadopterer barnet ofte gerne vil have barnet, men ikke kan, hvilket er det modsatte med rugemoderen, der godt kan tage vare på barnet, men ikke vil.

Men hvorfor må en kvinde ikke leje sin livmoder ud i ni måneder? En kunstmaler må gerne lægge liv og sjæl i et maleri i ni måneder for dernæst at sælge maleriet. Det er netop ikke livet eller sjælen, der bliver solgt, nøjagtig som det heller ikke er barnet, der sælges i forbindelse med rugemoderskab. Dertil kommer de mange kvinder som helt legalt sælger deres krop til pornoindustrien hver eneste dag. I det hele taget sælger de fleste mennesker deres arbejdskraft hver eneste dag, hvilket der ikke synes at være noget dehumaniserende forbundet med. Hvis man skal imødegå disse argumenter, skal modargumentet være, at der er noget ganske særligt forbundet med den menneskelige reproduktion, som vi skal beskytte. Det kan eksempelvis fremhæves, at den menneskelige reproduktion i højere grad er et samfundsanliggende set i forhold til den mere løsrevne seksualitet, hvilket primært skyldes hensynet til barnet. Barnet som er kommet til verden gennem en indgået kontrakt med rugemoderen. Hensynet til det barn, som er blevet til i en lejet livmoder, hvor moderskabet beror på en indgået aftale. Alene hensynet til barnet og det potentielle kontraktbrud bør udelukke kommercielle rugemoderskabsaftaler her i landet.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post72

Fostertest

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 06, 2012 19:23:54
(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 26.3.2012)

Tillykke med de lykkelige omstændigheder! Sådan lyder det ofte, når vi gratulerer de vordende forældre. Men fremover bør det snarere lyde: Held og lykke med de mange valg og fravalg. For allerede i dag bliver alle gravide tilbudt risikoundersøgelser, hvor der screenes for alvorlige sygdomme. Men i fremtiden vil alene en blodprøve fra den gravide kunne kortlægge en meget bred vifte af sygdomsdispositioner hos det ufødte barn. En praksis der rummer en lang række etiske problemer.

De fleste danskere er modstandere af det, som ofte benævnes designerbørn. Her henvises eksempelvis til muligheden for at vælge mellem karaktertræk blandt sæddonorer, der vises frem i sædbankernes omfattende katalog. Forældre som designer et barn gennem et tilvalg af ønskede egenskaber hos donoren. Med fremtidens fostertest vil der ikke være tale om et aktivt tilvalg, men derimod er aktivt fravalg. Et fravalg af de børn, som er disponerede for udvalgte sygdomme, og som forældrene ikke ønsker, at barnet skal leve med. Et blodprøvesvar vil sandsynligvis kunne give forældrene et katalog over barnets fremtidige sygdomsdispositioner, hvor forældrene derigennem kan skønne, om de vil tage chancen. Hvad med diabetes eller depression - tør vi tage chancen?

Men er vi overhovedet i stand til at tage livet i vores hænder? Kan vi vurdere, hvem der er værdige til livet? Hvor langt bør vi gå med vores vurdering af det gode liv, og findes der objektive kriterier herfor? Alle mennesker er disponerede for en lang række sygdomme. Vi dør alle af en sygdom, hvis blot vi lever længe nok. Hvis vi derfor får indblik i kataloget over barnets sygdomsdispositioner gennem en fostertest, kan forældrene vælge en abort pga. visse sygdomme, alt imens andre sygdomme godkendes som mindre alvorlige.

Problemet er, at selvom forældrene fravælger en fostertest, kan de blive klandret herfor. Hvis barnet udvikler en alvorlig sygdom, som barnet allerede i fosterstadiet var disponeret for, kan forældrene føle skyld på grund af deres fravalg af en fostertest – de kunne jo have valgt en abort. Omvendt kan der ske det, at forældrene vælger en abort pga. en sygdom, som der årtier senere viser sig at være en behandling for. En fostertest er derfor det, jeg vil betegne som en ’lose-lose situation’.

For ønsker vi virkelig et samfund, hvor forældre fremover selv skal vælge og fravælge deres børn ud fra et katalog over sygdomsdispositioner? Ønsker vi et samfund, hvor børn aborteres alene pga. en risiko? Ønsker vi et samfund, hvor forældre ikke tager imod et barn, men vælger et barn gennem en lang række til- og fravalg? Ønsker vi dette samfund? Jeg gør ikke!

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post71

Når mor bliver far

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 06, 2012 19:14:55
(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 20.3.2012)

Bør vi tillade at mænd føder børn? Bliver spørgsmålet stillet på denne måde vil de fleste sikkert svare nej. Muligheden opstår, hvis en kvinde skifter køn og efterfølgende bliver gravid. Lad os derfor omformulere ovenstående spørgsmål. Bør vi automatisk kastrere borgere, der skifter køn? Borgere, som oplever, at være fanget i den forkerte krop og derfor blot ønsker at leve som det køn, de fra fødslen blev frarøvet? For mig at se er der tre hensyn i denne sammenhæng, som hver især kræver opmærksomhed. For det første har vi hensynet til de transseksuelle. Som regel er fokus netop ikke på at blive forældre men et mere grundlæggende ønske om at leve som et helt menneske. Når jeg siger det så skråsikkert, skyldes det, at vi globalt kun har set to eksempler på, at en mand har født et barn. Skal vi alene af frygten for at se dette i Danmark kastrere alle transeksuelle, der ønsker at skifte køn? For mig at se vil det være at flytte fokus fra det som sagen drejer sig om. Samtidig skal det understreges, at ønsker vi at sikre os, at mænd ikke får børn er vi ikke sikrede, hvis blot vi kastrerer de transseksuelle. En transseksuel kvinde kan frit vælge at få børn, hvorefter hun skifter køn og lader sig kastrere. I dette tilfælde vil vi også se en mand, der har båret sit eget barn.

De fleste vil imidlertid pege på hensynet til barnet som det altoverskyggende i denne sammenhæng. Jeg er helt enig i, at dette hensyn er det absolut vigtigste. Men der er ingen undersøgelser, der viser, at transseksuelle skulle være dårlige forældre. Tværtimod er det omsorg og tilknytning, som er det primære for et barn. Samtidig vil et kastrationskrav ikke ændre på, at nogle borgere vælger at skifte køn efter at de har fået børn.

Det sidste tredje hensyn er et mere diffust hensyn til den offentlige moral. ’Vi vil som samfund ikke se, at mænd bliver gravide’. Men hvorfor skal samfundet diktere moralen alene ud fra det som flertallet ønsker at se og ikke se? Lad os i stedet se på argumenterne og få præsenteret de vigtigste hensyn uden moralske fordømmelser. De vigtigste hensyn i denne sammenhæng er for mig at se hensynet til barnet og de transeksuelle. Her er det mindre sandsynligt, at vi her i landet kommer til at se mænd der bliver gravide. Til gengæld ser vi borgere, som vi kan hjælpe gennem en kønsskifteoperation. Skal vi samtidig kastrere disse borgere alene fordi der er noget vi som samfund ikke vil se? Det mener jeg ikke. I det hele taget skal vi være varsomme med at lade disse ekstremt perifere sager flytte fokus væk fra de egentlige udfordringer i det danske sundhedsvæsen. Lad os i stedet fokusere på de tusindvis af danskere, som hver dag lever med svære fysiske eller psykiske sygdomme.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post70

Når manden ligger i graven, og sæden ligger i banken

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 06, 2012 19:11:26
(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 28.2.2012)

I dag er det muligt at nedfryse sædceller, ægceller og befrugtede æg. I forbindelse med fertilitetsbehandling kan der være mange fordele forbundet med nedfrysning af befrugtede æg, hvilket har været en tilladt praksis i mange år. Nedfrysning og deponering af sædceller er også blevet meget almindeligt og kan være begrundet i mange forhold. Sæden kan ligge i banken i adskillige år og optøs, når ønsket om børn dukker op. Men i dag er det sådan, at sæden skal destrueres, hvis manden dør. Men nu foreligger der blandt fertilitetslæger og politikere et ønske om at ændre denne praksis. Vi kan eksempelvis forestille os et ungt ægtepar, som allerede har fået en velskabt dreng, hvorefter manden bliver alvorlig syg. Sæden deponeres i banken, hvor manden giver samtykke til, at kvinden må benytte sæden efter sin død med sigte på, at drengen kan blive storebror. Dette eksempel tager udgangspunkt i de barnløses rettigheder og vil sikkert vække sympati blandt mange danskere. Men her skal vi tænke os godt om.

I dag er seksualitet i stort omfang blevet adskilt i lyst og reproduktion. Hvis vi ophæver denne forskel, vil det selvsagt ikke være fysisk muligt at en mand befrugter en kvinde efter døden. I bedste fald vil det være en forstyrrelse af gravfreden og kan virke anstødeligt og en smule morbidt. Nogle vil måske ligefrem tale om en ny form for fertilitetsnekrofili. Men nu ligger manden i graven, og sæden ligger i banken. Principielt kan det derfor være vanskeligt at forsvare det forkerte i denne praksis, hvis vi betragter det øvrige marked for assisteret reproduktion. Enlige kvinder kan eksempelvis lade sig behandle og befrugte med sæd fra en anonym donor. I begge tilfælde vil barnet vokse op uden en biologisk far. Den eneste forskel, der synes at være, beror på det forhold, at et barn født med sæd fra en afdød ægtefælle i nogen grad bibeholder en relation til den afdøde mand/far via moderen. Hvorvidt det er til barnets fordel eller ulempe, synes der imidlertid ikke at være noget entydigt svar på. Men eksistentielt giver brugen af død mands sæd ny mening til et liv efter døden.

Hvis vi først åbner for muligheden for, at kvinder kan benytte en afdød mands sæd vil det afføde en lang række nye etiske spørgsmål. Må kvinden eksempelvis benytte den afdøde mands sæd, hvis hun indgår i et nyt ægteskab? Hvor mange år må sæden i det hele taget være deponeret efter døden? Her kan vi forestille os, hvordan et oldebarn eksempelvis ønsker et barn med den for længst afdøde familiepatriark, osv. Historien har vist, hvordan vores fertilitetsbehandling skridt for skridt har åbnet for nye markeder for assisteret reproduktion. Med nedfrysning og deponering af befrugtede æg har vi eksempelvis set, hvordan grænsen først var ét år, siden to år, hvor grænsen i dag er fem år. Grænserne for fertilitetsbehandling har hele tiden rykket sig til et samlet landskab, som i dag kan virke uoverskueligt. Udgangspunktet er som regel et ønske om at hjælpe de barnløse par gennem en bioteknologi, der stormer frem. Men hvad med barnet, hvis far allerede er død, inden det bliver født? Er det den fortælling vi ønsker barnet skal vokse op med? Det mener jeg ikke. Etiske grænser kan aldrig tilgodese alle. Men her bør vi tilgodese barnet.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post69

Anti-fortvivlikum

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 06, 2012 19:08:10
(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 20.2.2012)

I dag er det blevet ganske sædvanligt, at ordinere antidepressiv medicin, som var det antisorg-piller. Men prøv at forestil dig følgende: Du er passeret 80 år men stadig frisk og rørig, som stadig flere er det i denne alder. Du bor i egen bolig og fornøjer dig bl.a. med at male fine malerier. Men nu sker der det (som det sker for mange), at du får en hjerneblødning og du vågner op med alvorlige følger. Det går op for dig, at du har mistet alt. Du kan ikke længere gå på toilettet eller vaske dig. I det hele taget kan du hverken stå eller gå og må have hjælp til det meste. Du kan heller ikke male længere, hvilket ellers var din store glæde. Du bliver så fortvivlet at du får en depression, som du aldrig kommer ud af igen.

Men for at vi andre kan spares for synet af denne elendighed siger vi: Du er depressiv! Bemærk hvordan det vil lyde helt anderledes at sige: Du er fortvivlet! Men nu får du antidepressiv medicin, som trækker et slør henover det som egentlig var en fortvivlelse. For pillerne er egentlig til for os. Vi som står og kigger på elendigheden. Du efterlades med andre ord omme bagved det hele med din fortvivlelse.

Lad det være sagt med det samme. Antidepressiv medicin hjælper tusindvis af danskere hver eneste dag. Så vidt så godt. Men antidepressiv medicin er også blevet den løsning vi i nogle tilfælde kan sløre fortvivlelsen med. De andres fortvivlelse vel at mærke. Bemærk hvordan det med det samme vil blive synligt hvad det er vi taler om, hvis vi kaldte antidepressiv medicin for antifortvivlikum. Problemet er nemlig, at antifortvivlikum ikke findes og pr. definition aldrig vil kunne opfindes. Hvis vi rent faktisk skulle lykkes med at hjælpe mennesker i den absurde fortvivlelse, som nogle kastes ud i, ville det kræve noget helt andet nemlig en engageret medleven og medinddragelse i den andens livssituation. Men det er en af fordelene ved antidepressiv medicin. Vi kan ordinere pillerne og lukke døren bag os med god samvittighed. Nu er jeg selvfølgelig fuldt bekendt med, at den medicinske behandling ofte suppleres med anden hjælp. Men vi skal ikke være blinde for, at livet rent faktisk skaber fortvivlelse, det er slet og ret et vilkår, som vi ikke kan medicinere os ud af. På samme måde kan vi heller ikke medicinere os ud af sorg. Når så fortvivlelsen reelt opstår bør vi derfor også erkende, at den ikke fuldt og helt kan erstattes med eller oversættes til en diagnose med medicinsk løsning. Derimod er egen eller andres fortvivlelse livets påmindelse om værdien af og vigtigheden i at vi ikke primært lever som mennesker men først og fremmest er medmennesker, der forpligter sig for hinanden.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post68

Lige adgang til sundhed er kun for dem der kan gå lige

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 06, 2012 19:04:45
(Trykt i Kristeligt dagblad d. 10.2.2012)

I Danmark bryster vi os af et sundhedsvæsen med lige adgang for alle. Vi kan godt lide tanken om lige og let adgang til sundhedsydelser, og vi hører herom i politiske erklæringer og ved festlige lejligheder, når idealerne skal vejre i vinden og sikre en pletfri glorie og en ren samvittighed. Men der bliver stadig længere fra parole til praksis.

Parolerne om solidaritet og idealerne om lighed er udfordret på radikal vis i disse år. Det er hele den måde, der tænkes og tales om borgere og patienter, det er galt med. Sundhedsvæsenet er blevet inficeret af en nyttetænkning, der mere end nogensinde graver grøfter mellem befolkningsgrupper i samfundet. I samfundsdebatten bliver det stadig mere klart, hvordan vores principper inficeres af nytteetiske kalkuler, der stadig oftere flytter fokus væk fra patienten hen imod regneark.

I dag er det helt legitimt at diskutere en nedprioritering af ydelser til handicappede, billigere medicin til døende, organhandel, fiksering af patienter på grund af økonomiske hensyn, patienter i arbejde der skal behandles før de arbejdsløse, den yngre patient der skal behandles før den ældre, osv. Disse eksempler lever i debatten i dag på en måde, som vi ikke så for årtier tilbage. Konfronteres vi direkte med spørgsmålet, hvorvidt arbejdsløse skal bagerst i køen til sundhedsydelser, siger de fleste fra. Ikke desto mindre har tusindvis af danskere tegnet en sundhedsforsikring gennem arbejdspladsen, der netop sikrer, at de kan springe køen over.

Der er tale om en mere eller mindre skjult nytteetisk kalkule, hvor der ikke kun peges på det, som tjener patientens bedste, men også samfundets bedste. Det er særligt samfundsnytten, der bliver problematisk, fordi patienter sjældent nytter særlig meget, med mindre de bliver raske i en fart.

Betragter vi sundhedsvæsenet i dag, er det vores blikretning, der har ændret sig. Vi taler stadig om lighed og solidaritet, men når dagligdagens udfordringer møder os, fokuseres der mere ensidigt på samfundsinteressen, samfundsøkonomien og dermed nytten i et større perspektiv. Der har indsneget sig en bacille i vores bevidsthed, hvor der i stadig større grad fokuseres på det som ‘betaler sig’. Det betaler sig ikke, at danskerne drikker, ryger og spiser det forkerte i de forkerte mængder. Borgerne skal derfor betinges til en ændret sundhedsadfærd, som var det Pavlovs hunde. Med de bedste intentioner forsøger man at ændre borgerens sundhedsvaner. Hvis det ikke lykkes, og borgeren bliver syg, ligger der en tanke på spring: ‘det er din egen skyld, du kunne jo bare have gjort som vi sagde’.

Som det gælder med spørgsmålet ’kan det betale sig’, er udtrykket ’selvforskyldte sygdomme’ et af de udtryk, som kun sjældent nævnes direkte, men ofte ligger som en præmis i debatten. Til grund herfor ses en tiltagende orientering mod nytteetikkens nyttemaksimering og fokus på økonomiske samfundsinteresser. Med denne opfattelse får borgeren ikke blot pålagt skyld, men også ansvar. Alle skal i dag stå til ansvar for egen sundhed og i stadig større omfang også egen sygdom. Lige adgang til sundhedsvæsenet betyder derfor, at vi alle skal følge en lige linje på vejen til sygehuset – ellers trækker det ned i regnestykket. Det er her kløfterne opstår, og de flotte paroler om lighed falder til jorden.

Men hvad er så løsningen? Den nytteetiske bacille inficerer vores forpligtelse om lighed og solidaritet. Vi skal tilbage til et menneskesyn, som i sin grundsubstans hviler på hensynet til medmennesket. Vores forpligtelse til at betragte alle patienter uden tanke om, hvorvidt den enkelte er skyldig eller ej. En forpligtelse der fokuserer på lighed og fællesskab ud fra en norm om at handle til gavn for den enkelte patient. Et udgangspunkt der kort og godt går ud på, at vi hjælper patienterne uden først at lade os lokke med undskyldninger om at lade være på grund af nytteetiske kalkuler.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post67

Dødspillen

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, January 20, 2012 14:19:45
(Trykt i Kristeligt Dagblad 16.1.2012)

Lad os forstille os den ultimative form for aktiv dødshjælp: Vi indfører en dødspille. Den kan købes i ethvert apotek. Nej, i ethvert supermarked. Den ligger frit fremme til salg overalt, hvor vi kommer. Vil du købe pillen? Umiddelbart er det let at forestille sig en salgssucces. Ikke fordi vi ønsker at afslutte livet, men fordi vi kunne have et ønske om at have pillen liggende, hvis situationen byder det nødvendigt. Hvis livet på et tidspunkt bliver ubærligt eller ulideligt, ved vi, at pillen ligger i medicinskabet. Her står vi ved et centralt argument i debatten om aktiv dødshjælp. Argumentet der går på, at vi ikke vil ende som en grøntsag eller på anden måde lide en såkaldt uværdig død. Døden er derfor noget, vi gerne vil håndtere i opløbet. Argumentet skjuler motivet om at ville kontrollere livet, og ikke mindst døden når den nærmer sig. Tanken opstår som et ønske om selv at kunne beslutte, hvornår livet skal stoppe, og derfor kunne ideen om en dødspille være en besnærende tanke.

Det interessante ved dette ønske er, at selvom vi tror, at døden bliver det største ønske, når den kommer tæt på, er det ofte det modsatte, som er tilfældet. Jo mere vi nærmer os døden, desto mere kæmper vi ofte for livet. Det er på afstand, at vi hurtigt kan få en tanke om et fuldstændigt uudholdeligt liv i en miserabel sygdomssituation. Samtidig er det, når vi betragter andre udefra, at vi ønsker livets afslutning. Alene det at gå forbi et ældrecenter kan få os til at tænke: ’Hvordan holder de det ud, de har da ikke noget liv længere’, fordi det fra distancen kan minde om en levende bisættelse. Her kan man få den tanke, at dødspillen vil blive en sællert.

Men nej. Livets logik er en ganske anden. Det forunderlige ved menneskelivet er, at styrken i menneskets dødsønske ikke har en direkte forbindelse med dets lidelser. Det er ikke sådan, at jo mere syg man bliver, desto hurtigere vil man gerne herfra. En pointe jeg ofte har fået bekræftet i mødet med døende på flere af landets sygehusafdelinger. I modsætning til hvad man kunne forvente, er det sjældent sådan, at jo værre man har det, desto stærkere ønsker man at dø.

Vi kender alle til påskønnelsen af egen vores sundhed, når vi ser andre lide under svær sygdom. Samtidig kan vi få en tendens til at overføre vores egen livsdom nedover den syge ’hvad er det dog for et liv’, gid hun dog snart må få fred’, ’der er jo ingen værdighed tilbage’ osv. Men patienten selv bliver ved med at leve, selvom døden lægger andre planer. En af de største misforståelser i debatten om aktiv dødshjælp er efter min mening tanken om, at de døende ligger på stribe med et ønske aktiv dødshjælp og vil være de første til at sluge dødspillen, hvis den lå på natbordet. Det er på ingen måde tilfældet, selvom jeg selvfølgelig ikke er blind for, at ønsket kan opstå. Men selv i situationer, hvor jeg personligt har tænkt ’hvad er det dog for et liv’ har patienten levet til døden, og fyldt livet på vejen derhen.

Så nej, vi skal selvfølgelig hverken producere eller markedsføre dødspillen. I stedet skal vi leve med døden som en del af livet og som det vigtigste hjælpe hinanden i livet på vejen derhen.


  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post66

Abort til kritisk eftersyn

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, January 20, 2012 14:15:54
(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 2.1.2012)

Jeg er ikke modstander af den fri abort, men jeg oplever alligevel, at det føles forkert at sige, at jeg er tilhænger. På mange måder har vi en god lovgivning i dag, der sikrer kvinders ret, hvilket der ikke bør rokkes ved. Problemet er, at der i disse år skabes en lang række nye biotekniske muligheder, som efterlader os med en abortpraksis, som på flere måder er udfordret.

Hvis et par, der i forvejen har to børn, efter nogle år ønsker at få en efternøler, kan der opstå følgende dilemma: Det lykkes straks for kvinden at blive gravid. Problemet er, at kvinden er gravid med tvillinger, og planen er kun at få ét barn, da der allerede er to børn i familien. Kvinden går derfor til lægen med ønsket om at få fjernet det ene foster. Denne praksis kaldes fosterreduktion og er klinisk set et forholdsvis uproblematisk indgreb. Men lægen må desværre skuffe kvinden, idet fosterreduktion ikke er tilladt i Danmark, medmindre der er en lægefaglig begrundelse for at udføre indgrebet. ’Men så kan det også være lige meget’ siger kvinden og ønsker nu at få fjernet begge fostre. Det er til gengæld fuldt lovligt og skal tilbydes og udføres på kvindens anmodning.

Det næste eksempel ligner det første i den forstand, at et par allerede har fået to børn og ønsker en efternøler. Men sagen er den, at de to første børn er drenge og parrets store ønske er nu, at den lille efternøler bliver en pige. Parret køber derfor fuldt lovligt en kønstest og får herigennem viden om, at kvinden er gravid med et drengebarn. Kvinden går derfor til lægen med ønsket om en abort, hvilket hun har ret til at få. Rent faktisk behøver kvinden slet ikke fremlægge en begrundelse. Kvinden får blot fjernet barnet og kan nu forsøge igen med sigte på det ønskede pigebarn. Denne praksis er fuldt tilladt i Danmark.

Lad os se på et tredje eksempel. I Danmark er der ingen grænser for den fri abort til og med 12. graviditetsuge. Det ligger netop i ordet fri, at der ikke kræves en begrundelse for aborten, da det ganske enkelt er en ret. Reelt kan abort derfor bruges som prævention, hvor der ikke fastsættes et loft over antal aborter. Men hvordan kan vi tillade denne maksimale frihed, når vi samtidig er særdeles restriktive, hvad angår et foster på et langt tidligere udviklingsstadium? Når først ægget er befrugtet, tillader vi ikke forskning med befrugtede æg, hvilket ellers kan hjælpe barnløse, men også skabe vigtig viden med sigte på sygdomsbekæmpelse. Men denne praksis tillader vi stort set ikke. Det er først, når fostret udvikler sig og bliver langt større, at vi gerne må manipulere med det og ultimativt destruere det gennem en provokeret abort.

I Danmark skal vi opsætte etiske grænser i takt med de mange nye biotekniske muligheder. Problemet er, at mange af de etiske grænser, vi fastsatte for årtier tilbage, kræver et kritisk eftersyn i dag, hvis vi ikke skal ende med store etiske kvaler, som ovenstående eksempler antyder.


  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post64

Må jeg godt få lov at dø?

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, January 20, 2012 14:13:42

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 8.12.2011)

Nogenlunde sådan falder ordene, da jeg for ganske nylig modtager et telefonopkald fra en ældre kvinde, der er stærkt fortørnet over udsigten til at blive genoplivet, hvis hun falder om på gaden med hjertestop. Hun understreger, at hendes henvendelse intet har med aktiv dødshjælp at gøre, men ønsker i stedet at markere en holdning til det, som for hende er blevet et samfund, hvor genoplivning er et blindt mål. Hvis hun falder om på gaden og dør, har hun intet ønske om at blive genoplivet. Jeg lagde øre til en kvinde på 79 år, som ikke ønskede at dø, men som levede med en frygt for at blive genoplivet.

Jeg nævnte muligheden for at skrive et livstestamente, hvor enhver borger kan sige nej til livsforlængende behandling, men på en måde ramte jeg ved siden af, for kvinden talte om noget andet. Hun havde dårligt hjerte og frygtede, at hjertet skulle svigte, imens hun befandt sig i det offentlige rum, hvor hun med stor sandsynlighed vil blive forsøgt genoplivet. Hendes frygt er ikke ubegrundet, da der i dag hænger hjertestartere mange steder i det offentlige rum, fx på metrostationer, offentlige institutioner, og snart også på alle plejehjem i Danmark, hvis det står til politikerne.

En oplagt løsning kan være at spørge den ældre og respektere et fravalg af livsforlængende behandling. Men hvornår skal man spørge? Og hvis den ældre svarer ’ja’, bør man vel spørge igen, hvis den generelle livssituation forværres? Her kan det virke som en krænkelse at skulle spørge igen og igen. I andre tilfælde kan der være tvivl om den ældres evne til at svare på spørgsmålet om genoplivning, fx i tilfælde af svær demens. Men hvem bør i så fald vurdere, hvornår hjertestarteren bør bruges? Det er nærliggende at spørge de pårørende, men måske er de pårørende ikke enige indbyrdes. Og selvom de er enige, kan sundhedspersonalet ikke altid være sikker på, at de pårørendes motiver tjener den ældre bedst. Problemet med hjertestartere på ældrecentre beror samtidig på, at personalet har en anden uddannelse, set i forhold til forholdene på sygehuset. På sygehuset vil genoplivning i de fleste tilfælde inddrage en lægefaglig vurdering. Men på ældrecentret er lægen langt væk, og brugen af en hjertestarter kræver en hurtig beslutning.

Problemet er, at hvis vi bevidst fravælger opsætning af hjertestartere på plejehjem, vil det i nogen grad svare til at undlade at ringe 112. Hertil hører jeg ofte sundhedspersonale benytte udtrykket ’vi skynder os langsomt’. Men det skjuler jo blot et problem. Et problem hvor ingen har taget stilling, og hvor der tavst træffes en beslutning uden nogen gives et ansvar.

Vi bør selvfølgelig ikke stoppe med at genoplive patienter og ældre borgere, men omvendt kan vi også gå for langt i denne bestræbelse. At arbejde med etiske spørgsmål drejer sig om at balancere mellem grundlæggende værdier, hvor vi tilstræber at imødekomme kontrære hensyn. At genoplive gamle medborgere på plejehjem for enhver pris, kan let ende som et ensidigt hensyn ud fra en misforstået respekt for borgeren. Jeg mener derfor, at vi bør drøfte de etiske spørgsmål ganske nøje, før vi begynder at anvende hjertestartere ud fra en blind tro på, at det er den bedste og mest menneskelige løsning. I mange tilfælde vil der ikke være tale om en livshjælp, hvor vi forlænger livet, men derimod en reel forlængelse af døden. Når vi fokuserer på livets længde, glemmer vi ofte dets indhold på vej mod dets afslutning. I Danmark er det tilladt at lade dø, hvis patienten ønsker det. Dette ønske bør vi respektere.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post63

Debatten der ikke vil dø

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, October 26, 2011 16:46:06
(Trykt som kronik i Berlingske d. 23.10.2011)

Spørgsmålet om aktiv dødshjælp blusser jævnligt op i medierne, som er det en debat der aldrig vil dø. Anledningen er typisk en enkeltsag, hvor en døende person enten har begået selvmord i eget hjem, eller pårørende der aktivt har taget livet af den døende mor eller far, hvor sundhedsvæsenet anklages for ikke at tilbyde det, som defineres som en værdig død. Herefter anbringes tilhængere og modstandere af aktiv dødshjælp over for hinanden, som var det rød og blå blok i kamp om regeringsmagten, hvorefter debatten stilner af efter et par dage. Men debatten mangler nuancer og især fortællinger om de mange døende, der hver dag hjælpes i den sidste tid, uden at nogen afbryder livet på vej mod døden.

Som formand for Det Etiske Råd inddrages jeg ofte i debatten, hvor jeg med måneders mellemrum skal forholde mig til konkrete enkeltsager. Sidste gang jeg deltog i en tv-debat på DR fik jeg de typiske 30 sekunder til at præsentere mit ståsted, hvor alle nuancer skulle efterlades i kulissen. Nogle dage efter modtog jeg et brev fra en borger med amyotrofisk lateral sklerose (ALS), som gerne ville fremhæve sin støtte til min argumentation. Sygdommen havde frarøvet manden enhver førlighed, og det eneste han kunne bevæge var øjnene. Det var derfor med øjnene, han kommunikerede, hvilket muliggjorde brevet til mig. Her beskrev han sig selv som et eksempel på en borger, der lever til døden og endda lever lykkeligt efter eget udsagn. Han ønsker selv at blive inddraget i debatten, men det er fortællinger som disse, der aldrig bringes frem, når debatten om aktiv dødshjælp med jævne mellemrum blusser op.

Men lad det være sagt med det samme. Livet er ikke altid et skønmaleri. Kræft kan eksempelvis gøre det værste ved vi mennesker, hvor tiden, ligesom et barn med en flue, langsomt, men sikkert trækker vingerne og benene ud på os. De mange som forsvarer tanken om aktiv dødshjælp hæfter sig her ved to helt centrale begreber, nemlig ’selvbestemmelse’ og ’værdighed’. Med selvbestemmelse fokuseres på retten til at dø og med værdigheden fokuseres på det uværdige i at skulle lide ubærligt til døden. Jeg kender argumenterne ud og ind, da jeg selv har forsvaret ideen om aktiv dødshjælp som filosof og skolet fagetiker. Men i dag er jeg modstander af aktiv dødshjælp, fordi jeg i al ydmyghed er blevet klogerere efter at have fulgt døende i den sidste del af livet.

Efter nogle år i følgeskab med læger og sygeplejersker på intensivafdelinger, kræftafdelinger og hospices rundt i landet har jeg set, hvordan der er langt fra de abstrakte begreber til den virkelighed, hvor patienter hver dag modtager en professionel pleje og behandling i den sidste del af livet. Ser vi først på begrebet om selvbestemmelse og dermed patientens sidste ønske om døden, har jeg få gange hørt det blandt patienter, der lever med vished om en snarlig død. Ønsket efterfølges ofte af udtryk såsom: ’jeg vil ikke ende som en grøntsag’ og ’var jeg en hund, havde I gjort det af med mig’. Men mennesket er ikke og bliver aldrig hverken en grøntsag eller en hund. Mennesket har krav på værdig omsorg og pleje. I modsætning til min tidligere forestilling så jeg ofte, hvordan patientens ønske om aktiv dødshjælp forsvandt efter denne omsorg og pleje blev givet. Men målet skal selvfølgelig ikke være at fjerne dette ønske. Består ønsket om at dø på et bestemt tidspunkt vil vi med indførelse af aktiv dødshjælp kun hjælpe de få og give de mange en mulighed, som i værste fald skaber et helt unødvendigt pres på flertallet af patienter. Vi skal derfor holde fast i målet, som er at hjælpe og bistå patienten i den sidste del af livet. Her er det afgørende at sikre, at den døende modtager en professionel omsorg, lindrende pleje og behandling i denne del af livet. En indsats sundhedspersonalet allerede håndterer og bliver stadig bedre til at håndtere.

Det andet typiske argument angår værdigheden eller måske rettere det uværdige forbundet med en langsom pinefuld død, som det ofte udtrykkes. Men det er særligt her, billederne af døden ikke stemmer med virkeligheden. For min part havde jeg en forestilling om, at jeg ville finde mange patienter, der lå i et smertehelvede og blev holdt i live i den sidste tid. Men det er ganske enkelt ikke den virkelighed der viser sig. Det er sjældent, vi ikke kan smertelindre, og det er tilladt at lade dø og stoppe udsigtsløs behandling. Vi har med andre ord alle de muligheder, der er nødvendige for at kunne hjælpe bedst muligt.

Men problemet er ikke kun de billeder, vi har af døden, men også det sprog vi benytter i debatten. Aktiv dødshjælp er et fuldstændig misvisende begreb. Vi kan alle blive enige om, at dødende har krav på aktiv hjælp. Det er drabet på patienterne, vi er uenige om. Begrebet passiv dødshjælp er endnu mere problematisk. Begrebet antyder, at personalet passivt ser til, imens patienten dør, hvilket på ingen måde er tilfældet. Der ydes ideelt set en aktiv palliativ indsats dvs. lindrende pleje og behandling, hvilket er en hjælp i livet til døden. Det er netop denne aktive livshjælp, vi bør fokusere på.

Hvis vi skal tillade, at læger begynder at dræbe patienterne, er det ikke en ekstra lille opgave, men derimod en opgave der strider mod al anden lægegerning, hvor der fokuseres på hjælpen i livet og ikke en hjælp i døden. Reelt er aktiv dødshjælp et ønske om at lægen skubbes ind på scenen for der at opføre den vigtigste scene i en tragedie. Ethvert menneske har hver sin historie, men med aktiv dødshjælp skal lægen opgive sin lægegerning for at skrive det sidste og mest vanskelige kapitel i patientens liv. Det er den helt forkerte vej at gå. Aktiv dødshjælp er som at spænde ben, for en der er ved af falde. Vores medmennesker har krav på hjælp i den sidste tid, ikke et krav på at blive dræbt.

Når jeg debatterer aktiv dødshjælp i forbindelse med foredrag rundt i landet, oplever jeg ofte det interessante, at jo yngre tilhørerne er, desto mere ivrig er ønsket om indførelse af aktiv dødshjælp i Danmark. Døden skal udskydes til fremtidig kontrol. Døden er blevet som solen, vi ikke kan se i øjnene. Vi går baglæns med ryggen hen imod graven, imens vi lægger planer i livet. Når så vi står ved gravens kant, forlanges det, at vi bliver skubbet derned. Her må vi besinde os på, at døden er uomgængelig. Der er ingen risiko for, at døden springer nogen over. I stedet for en kontrol over døden bør vi fokusere på livet på vejen derhen.

Lad os blive enige om, at det afgørende er, at tilbyde den bedst mulige behandling af døende her i landet. Lad os samtidig blive enige om, at patienter ikke skal ligge med store smerter i den sidste tid. Vi kan sikkert også blive enige om, at patienter ikke altid skal holdes i live, hvor udsigtsløs behandling bør afsluttes, og at det endvidere skal være tilladt at lade dø. Hvis vi er enige om dette, vil jeg minde om, at vi allerede i dag har alle de redskaber i værktøjskassen, der kan indfri disse mål.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post62

Omgang med døden

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, October 26, 2011 16:42:43

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 24.10.2011)

“Når vi er, er døden ikke; når døden er, er vi ikke". Sådan bliver vi beroliget af filosoffen Epikur, der levede for 2300 år siden. Men det betyder ikke, at døden mister mening, tværtimod. Døden forpligter os i livet og er meningsfuld som en besindelse på livets alvor.

I dag er døden blevet noget, vi udskyder. Den er udskudt til fremtidig kontrol. Det er netop her, tilhængere af aktiv dødshjælp rodfæster sine argumenter. Argumenter der ofte varierer over følgende udtryk: “Når lidelsen bliver ubærlig, vil jeg selv kunne bestemme”. Vi udskyder døden hele livet igennem, og når først den nærmer sig, vil vi gerne overvinde den ved at stoppe livet, når vi selv ønsker det. Men det indledende citat af Epikur udfordrer argumentet og fjerner i nogen grad selve grundlaget for dette ønske. Epikur peger bl.a. på det grundlæggende forhold, at når først døden indtræder, er ‘jeg’ ikke mere. Det er således en gængs misforståelse, at man kan ’være’ død. Jeg kan ikke være død, dvs. leve som død, men er til gengæld døende hele livet igennem.

Hele diskussionen om aktiv dødshjælp får ganske ofte et forkert udgangspunkt. Vi taler om døden, som noget der kan hjælpe den døende. Det, vi gerne vil undgå, er den smertefulde død. Den voldsomme kamp. Men døden lindrer ikke. Det eneste døden kan, er at fjerne den person der lider. Derfor er det særligt livet og synet på døden, der kan forandre vilkårene for den døende.

”Mennesker, der råber: “Jeg dør!”, gør det for det meste ikke”, påpeger den hollandske læge Bert Keizer i bogen ”…døden må du lide”. Når døden er minutter tæt på, sker det som regel, uden at den døende er bevidst om det. Mere kategorisk er vi aldrig tilstede ved vores egen død. Det er så til gengæld de efterladte, der må lide som efterlevende. Den døende dør som levende. At dø svarer til at ’blive død’ nøjagtig som livet begynder med at ’blive født’. Det er pr. definition uden for vores kontrol.

Det, der står tilbage, er et døende liv eller mere opbyggeligt et liv med døden. På den måde bliver døden livsvigtig, som et vilkår i livet. Det er ikke døden, der giver os lidelsen, men derimod livet, som er lidelsesfuldt. Hvis vi derfor finder livet hårdt og ubærligt, er det måske snarere livet, vi skal anklage og ikke ønske at døden skal komme og lindre. Døden lindrer ikke, men fjerner den der lider.

Livet kan være grimt og ubønhørligt. På et tidspunkt får sygdom magt i livet, som en stadig mere tung byrde. Derfor er det i livet, vi bør hjælpe de svært syge. Vi bør hjælpe den døende med livet i livet, som levende til døden. Vi bør fortsat tilbyde omsorg, lindrende pleje og behandling til døende i den sidste tid og ikke tilbyde drab på patientens begæring. Samtidig må hver især besinde sig på, at leve som døende livet igennem.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post61

Menneskesyn til eftersyn

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sun, October 09, 2011 13:57:56

(Trykt i Jyllands-Posten d. 8.10.2011)

Blandt de største udfordringer i det danske sundhedsvæsen i dag finder vi et menneskesyn i forandring. Synet på patienterne har ændret sig i en forkert retning. Den største udfordring er dermed ikke økonomisk, men etisk. Flere penge kan gøre meget, men den største udfordring angår vores optik og dermed blik for patienterne.

Hvor den samaritanske pligt førhen stod stærkt, er det nytte, som er blevet dagens målestok for de fleste beslutninger og valg. Nytte er blevet den underliggende præmis hvorfra debatten tager sit udgangspunkt. I dag ligger denne skjulte præmis til grund for stort set alle diskussioner og senere prioriteringer i sundhedsvæsenet. Præmissen er skjult, fordi det ofte lyder så voldsomt, når der tales om det, der (ikke) kan betale sig i mødet med patienten eller patientgrupper. En grundliggende nytteetisk kalkule, hvor en mere eller mindre matematisk nytteberegning peger på det, som ikke kun tjener patientens bedste, men også samfundets bedste. Det er særligt samfundsnytten, der bliver problematisk, fordi patienter sjældent nytter særlig meget, med mindre de bliver raske i en fart. Denne problematiske opfattelse giver plads til mange nye holdninger, der blev anset for uetiske for bare få år siden. I dag diskuteres en nedprioritering af ydelser til handicappede, billigere medicin til døende, organhandel, fiksering af patienter på grund af økonomiske hensyn, patienter i arbejde der skal behandles før de arbejdsløse, osv. Disse eksempler lever i debatten i dag på en måde, som vi ikke så for årtier tilbage. Jeg husker gennem mine foredrag, hvordan eksemplet omkring organhandel skabte hovedrysten hos de fleste for 10 år siden. Det sker mere sjældent i dag. Og der er mange flere eksempler som disse, der afspejler et skred i retning mod en forråelse af vores menneskesyn og manglende blik for vores medmennesker. Det er ikke blot, fordi pengene mangler. Prioritering er en nødvendighed såvel som en omstændighed. Betragter vi dagens menneskesyn, er det vores blikretning, der har ændret sig. I dag fokuseres mere ensidigt på samfundsinteressen, samfundsøkonomien og dermed nytten i et større perspektiv.

Hvis vi på den ene side af vejen har en psykisk syg udadreagerende borger, der kræver mange skattekorner årligt, hvor der på den anden side af vejen ligger en mindre folkeskole, som i skattekroner koster det samme, kan vi jo bare fiksere den udadreagerende borger og bygge en større skole. Det må være simpel logik. Svaret er ja, det er nytteetisk logik og ofte den forkerte logik. Men her finder vi hele grundlaget for problemet med et forandret menneskesyn. Vi peger umiddelbart og godtroende i retning mod samfundsinteressen og mister blikket for den enkelte borger. Patienten bliver et middel i retning mod større samfundsnytte. Det nytter jo ikke at kaste millioner af skattekroner efter dyr medicin til døende, der forlader os om få dage. Det nytter ikke at bruge enorme summer på handicappede, som aldrig vil kunne give samfundskassen noget tilbage. Til gengæld nytter det noget at indføre eksempelvis organhandel. En glad organdonor, der nu er blevet 200.000 kroner rigere, og en glad modtager der generobrer livet. Men det er her, vi mister synet på den konkrete borger, patient eller vores medmenneske. Vi har fortrængt den menneskelige pligt – den samaritanske pligt. Vi har glemt mennesket i den nytteetiske kalkule. Vi har kort sagt skabt et forrået menneskesyn.

Et af de steder, hvor nytteetikken har fået fat, er gennem et forstærket fokus på forebyggelse, som ofte hives frem som det columbusæg, der skal give os rationelle og konstruktive løsninger på sundhedsproblemer i samfundet. Det er virkelig noget, der nytter, hvis vi fokuserer på at forebygge sygdom, før det overhovedet bliver nødvendigt at behandle. Men også her er der fokus på det, som kan betale sig og i særdeleshed ikke kan betale sig. Det betaler sig ikke, at danskerne drikker, ryger og spiser det forkerte i de forkerte mængder. Her er der ikke i sig selv noget galt med kostråd og anbefalinger om ændrede motionsvaner såvel som dyrere cigaretter, sukker og fedt. I det hele taget er forebyggelse på mange måder ganske fornuftigt. Men på vejen til ændret sundhedsadfærd, gør vi let borgeren selvforskyldt, hvis uheldet sker, og han eller hun rent faktisk bliver syg. Som det gælder med udtrykket ’kan det betale sig’, er udtrykket ’selvforskyldte sygdomme’ et af de udtryk, som kun sjældent nævnes direkte, men ofte ligger som en præmis i debatten. Fedmeoperationer, hvor borgeren selv må punge ud, rygerne som fortsat behandles, men må tåle anklagende blikke, når cigaretten tændes. Der ligger en skjult selvforskyldthed gemt i den danske debat om livsstilsygdomme. Men til grund herfor ligger en tiltagende orientering mod nytteetikkens nyttemaksimering og fokus på økonomiske samfundsinteresser. Med denne opfattelse får borgeren ikke blot pålagt skyld, men også ansvar. Alle skal i dag stå til ansvar for egen sundhed og i stadig større omfang også egen sygdom. Men vi er på vej i ubalance mellem patientens ansvar og sundhedsvæsenets ansvar, når patienten pålægges opgaver, som ikke magtes, og skyld der knækker værdigheden.

Men hvad er så løsningen? Nytteetikkens modsætning præsenteres ofte i form af en pligtetik, hvor det er den enkelte behandlers samaritanske pligt der står centralt. Et menneskesyn som i sin grundsubstans hviler på hensynet til medmennesket. Den enkeltes forpligtelse til at møde den syge med en renvasket tavle uden tanke om, hvorvidt den enkelte er skyldig eller ej. En praksis hvor selvforskyldthed og dermed skyldsspørgsmålet ikke er et udgangspunkt, og hvor patienten muligvis skal levere en økonomisk egenbetaling, men ikke betale tilbage for tidligere synder på grund af en given livsstil. En pligtetik der fokuserer på lighed og fællesskab ud fra en forpligtende norm om at handle til gavn for den konkrete patient. Et udgangspunkt der kort og godt går ud på, at vi hjælper patienterne uden først at lade os lokke med undskyldninger om at lade være på grund af nytteetiske kalkuler.

Men et besøg hos den etiske optiker kan også give os blik for andet end pligtetik, når vores menneskesyn trænger til et eftersyn. Et forrået menneskesyn skabes som regel på afstand af patienterne. Det er det direkte møde, som skaber den etiske forpligtelse. Udfordringen består blandt andet derved, at vi i dag kommunikerer mere end nogensinde, men der sker ofte på afstand via elektronisk kommunikation. Samtidig træffes stadig flere overordnede beslutninger gennem flere lag af økonomer og jurister. Det er der ikke i sig selv noget galt med. Men ofte skabes den etiske forpligtelse i det direkte møde. I nærværet med patienten bliver den etiske forpligtelse ikke en pålagt opgave, men noget sundhedspersonalet umiddelbart pålægger sig selv. Det er således i mødet med den anden, at etikken får vægt. Etik er ikke værdibegreber vi bringer ind i patientrelationen, men derimod et værdifuldt greb i praksis, der i al væsentlighed afstemmes i og bestemmes af et møde med patienten. Som en sproglig vending kan det siges sådan, at vi ikke får etik ind i sundhedsvæsnet, men får derimod etik ud af den konkrete situation. Det er patientsituationen og dermed patientrelationen, der bærer fortællingen om den etisk duelige læge. Det er patienten, der skal skabe vores menneskesyn og ikke nytteetiske kalkuler eller samfundsøkonomiske abstraktioner. Lad os derfor holde fast i vores blik for patienterne.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post60

Når etikken kommer tæt på

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Mon, September 19, 2011 21:41:21

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 19.9.2011)

Hvad er den største etiske udfordring i denne verden? Et muligt svar kunne være, at tusindvis af mennesker dør af sult hver dag. Ikke på grund af krig, sygdom eller alderdom, men udelukkende fordi de ikke får den livsnødvendige føde.

Her er der tale om en udfordring, vi kan gøre noget ved. Vi hjælper allerede i et vist omfang, men kun i et helt utilstrækkeligt omfang. Såfremt verdens rigeste gav en ubetydelig del af deres formue til verdens fattigste, ville vi i stort omfang kunne løse problemet. Men det gør vi ikke. Hvorfor?

Et eksempel kan illustrere pointen. Du kommer kørende på en øde landevej i din bil. Pludselig ser du en nødstedt i vejkanten. Du identificerer hurtigt en mand med åbent benbrud, hvor blodet strømmer fra det ene ben. Hvad vil du gøre? Vil du gøre det samme, hvis du har dine nye bukser på, som du netop har købt for 1000 kroner?

Du skal nu forestille dig, at du efter hjemkomsten finder et brev fra Folkekirkens Nødhjælp, der appellerer til din hjælp. De ønsker 1000 kroner, hvor pengene imidlertid ikke går til en person med benbrud, men går til utallige mennesker, der hver dag lider på vej mod sultedøden. For 1000 kroner vil du ikke blot kunne hjælpe en enkelt med benbrud, men et langt større antal mennesker, der lider hver eneste dag. Eksempelvis koster et myggenet én dollar, hvilket redder liv hver dag.Hvad gør du?

Hvis du vælger at hjælpe i det første eksempel og undlader at hjælpe i det sidste eksempel, vælger du at gøre som de fleste. Adskillige undersøgelser viser, hvordan langt de fleste vil hjælpe den nødstedte i vejkanten, men fravælger hjælpen til de nødstedte, der lider i lande langt væk. Men her synes der at opstå et paradoks. Hvorfor hjælper vi ikke der, hvor hjælpen nytter mest? Hvis vi tænker nøje efter, er det ulogisk at hjælpe den nødstedte i vejkanten uden at hjælpe de mange sultende i verdens udviklingslande.

Gennem de senere år er der gjort mange forsøg på at håndtere dette umiddelbare paradoks. Nogle appellerer direkte til vores intellekt og begynder at stille pligter frem, der viser nødvendigheden og rationalet i at hjælpe verdens fattigste. Andre bringer os en deskriptiv evolutionistisk forklaring, hvor urmennesket kun overlevede gennem altruistiske handlinger i flokken, parallelt med de mere egoistiske handlinger, der kom til udtryk i mødet med den fremmede stamme, som levede på den anden side af bjerget.

Endvidere kan det konstateres, hvordan hjernen reagerer forskelligt, når en person præsenteres for de to etiske situationer ovenfor. Det er imidlertid fortsat et stridspunkt, hvorvidt og hvordan vi kan forklare menneskets etiske adfærd gennem studier af hjernens anatomi og fysiologi.

Indtil vi finder et svar, kan hver enkelt forsøge at svare på følgende spørgsmål: Er der en etisk relevant forskel på, at en dansker og en afrikaner sulter?

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post59

Lykkelig uvidenhed

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sun, September 18, 2011 00:38:30

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 13.9.2011)

Vi kender alle ovenstående udtryk. Men prøv at tænk lidt over det. Hvornår og hvordan giver det mening? Det kan eksempelvis være frugtbart at leve med den erkendelse, at vi skal dø på et tidspunkt, men ønsker vi at kende det eksakte tidspunkt? I hvilket omfang er lykken betinget af vores uvidenhed?

Et andet eksempel kan være ægtefællens kortvarige affære med en fremmed. Kan der også her være tale om lykkelig uvidenhed? Svaret vil ofte afhænge af en række omstændigheder.

Samtidig kan der skelnes mellem den viden, som ingen har, og den viden, som nogle har, men som man ikke selv er oplyst om. Dertil kommer, at der selvsagt kan være tale om viden, som ikke angår én og som man derfor lever lykkeligt uvidende om, eller i det mindste forholder sig indifferent til. Det særligt interessante er derfor den viden/uvidenhed, som i relevant omfang angår én selv, og som muligvis vil få betydning for ens dispositioner og valg i livet.

I Det Etiske Råd debatteres ofte patientens eller borgerens krav om viden samt ønsket om ikke at vide, hvilket sker i tilknytning til en række etiske spørgsmål i sundhedsvæsenet. Kan der eksempelvis være tale om lykkelig uvidenhed i forbindelse med barnets manglende kendskab til den biologiske far, som har leveret den nødvendige donorsæd?

Hvis donorbarnet slet ikke ved, at en sæddonor har været indblandet, er uvidenheden beslægtet med utroskab, idet fortielsen lukker for handlerum. Forskellen er, at når uvidenheden bliver til viden, kan partneren vælge at forlade ægtefællen, men donorbarnet kan ikke vælge at møde sin biologiske far, hvis bedraget afsløres.

Som andet eksempel er det blevet muligt at skabe en stor mængde viden om det foster, som vokser i den gravides mave. Her kan vi være taknemlige for visse former for diagnostik, der kan redde barnets liv. Men hvor stor en mængde viden bør de kommende forældre kunne tilegne sig? Eller hvad med de nye muligheder for gentest? I hvilket omfang ønsker vi at skabe viden om vores genetiske dispositioner, hvilket eksempelvis kunne være en række uhelbredelige sygdomme? Her vil nogle kæmpe for retten til viden, hvor andre kæmper for retten til ikke at vide.

Viden såvel som uvidenhed synes både at kunne skabe lykke såvel som ulykke. I sundhedsvæsenet vil test, screeninger og sundhedsundersøgelser eksempelvis kunne afstedkomme en stor mængde viden, hvorigennem vi kan lykkes med behandling og forebyggelse, men som på den anden side kan sandsynliggøre ulykke gennem bekymringer og potentiel sygeliggørelse.

Tanken om lykkelig uvidenhed har et vist slægtskab med udtrykket ”hvad man ikke ved, har man ikke ondt af”. Men hvis der er tale om fortielser, eller man er blevet ført bag lyset, kan der så overhovedet være tale om lykkelig uvidenhed? Det kan eksempelvis være detaljerede oplysninger i forbindelse med en sundhedsundersøgelse. Det mest oplagte svar er, at det er op til patienten selv at vurdere. Men her må vi huske, at der kan være stor forskel på at vide, at der er noget man ikke ved, og så en uvidenhed om det man ikke ved. I fremtidens sundhedsvæsen vil en stadig større mængde sundhedsoplysninger blive mere eller mindre tilgængelige og hver enkelt må derfor i stadig større omfang vælge mellem viden og (lykkelig) uvidenhed.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post58

Assisteret reproduktion

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sun, September 18, 2011 00:34:06

(Trykt i Berlingske d. 28.8.2011)

I dag er børn ikke en omstændighed eller nødvendighed, men en tilkæmpet rettighed. Kvinden eller parrets ret til børn efterlader en lang række samfundsmæssige forpligtelser, som indløses i sundhedsvæsenet gennem bioteknologiens mange nye muligheder. I Danmark nærmer vi os 10 procent af nybagte forældre, som på den ene eller andet måde er blevet assisteret på vejen mod de lykkelige omstændigheder. Men alle forældre er blevet tilbudt valg på vejen mod forældreskabet. Børn er ikke blot noget, vi vælger til eller fra. Bioteknologien giver os stadig flere differentierede valg, hvor barnet designes ud fra forældrenes idé om det perfekte barn.

Ser vi først på tilvalget, kan kommende forældre via gentest undersøge deres genetiske udgangspunkt for det fremtidige barn og derigennem undersøge, om de sammen udgør et godt genetisk match. Dernæst kan der sorteres blandt både sæd- og ægceller, hvis der ønskes et barn med særlige egenskaber. Den egentlige befrugtning kan også assisteres på stadig flere måder, hvor mikroinsemination eksempelvis gør det muligt at placere en sædcelle direkte i ægcellen, hvis sædcellerne ikke selv kan klare vejen. Er der tale om sæddonation, er der også opstået flere nye valgmuligheder, hvilket gælder for sæd fra den kendte såvel som den anonyme donor, hvor sæden screenes for en mængde sygdomsdispositioner, og donorens egenskaber i visse tilfælde profileres, som var det en salgsopstilling. Køb af sæd er blevet attraktivt blandt enlige kvinder, som i dag udgør det største kundesegment hos sædbankerne. Men der opstår stadig nye veje til børn, hvortil vi kun har set den spæde begyndelse.

Allerede i dag er det bioteknologisk muligt at skabe et barn med tre genetiske forældre, hvilket er en praksis, der i løbet af det seneste år har skabt flere børn i USA. Samtidig står vi på tærsklen til muligheden for, at to mænd eller to kvinder kan blive forældre til et barn, eller alternativt at en og samme person kan være både mor og far til samme barn. Horisonten er sprængt, og fremtiden kan efterlade os med genetiske familieanarkier, vi aldrig troede mulige.

Når barnet er i vente gennem de mange nye tilvalg, begynder de mange mulige fravalg. Vi kan teste barnets køn allerede fra syvende graviditetsuge og på legal vis vælge det fra, hvis efternøleren eksempelvis skulle have været en pige. Den helt store frasorteringsproces begynder imidlertid med en stadig længere række af fosterundersøgelser. Langt de fleste forældre lader deres kommende barn screene for en række sygdomsdispositioner. I dag ser vi flere og mere nuancerede tests og prøver, hvor rækken af sygdomsrisici bliver længere og mere komplicerede.

Forældre konfronteres med risikoparametre for barnets sygdomsdispositioner og kan derigennem fravælge barnet via provokeret abort, men også muliggøre en sygdomsbehandling før barnet er født. Disse test er som et fintmasket net, der fanger alt det uønskede. I fremtiden vil vi kunne se, hvordan test kan købes hjemmefra, hvor forældre selv kaster nettet ud på det genetiske hav for at fange netop det barn, som stemmer med deres idealbillede.

I etiske diskussioner høres ofte udtrykket ’designerbørn’, som et scenarie vi ikke ønsker. Men det punkt har vi passeret. Forældres mange nye til- og fravalg har reelt skabt muligheden for at forme eller designe barnet. I et vist omfang giver det mening at tale om racehygiejne, hvor vi tilstræber at få børn med de rette egenskaber.

Men det kan være svært at forsvare tanken om racehygiejne. Forsvaret for brugen af de mange nye biotekniske muligheder formuleres derfor som ønsket om at bistå kvinden eller parret med at træffe egne valg, som det hedder i Sundhedsstyrelsens formålsbeskrivelse om fosterdiagnostik. Det er ikke svært at forestille sig, at brugen af fremtidige sorteringsteknologier vil blive forsvaret på samme måde. Det drejer sig om at give forældrene nogle valg, der stiller stadig flere krav til deres egen reproduktion.

Det Etiske Råd har debatteret og behandlet de mange nye former for assisteret reproduktion, sæddonation og screeningsteknologi parallelt med den videnskabelige udvikling. I Rådets snart 25-årige historie er de mange nye teknologier således blevet vendt og drejet, og anbefalinger er givet, som en kortlægning af kontrære hensyn, konfliktfyldte værdier tilhørende mangfoldige argumenter.

På dette grundlag har Folketinget gennem årene åbnet og lukket døre for en praksis, hvor børn skabes på et stadig mere differentieret og selektivt grundlag. Men etik skal ikke blot føre til lov. Den etiske debat skal føre til bevidsthed om et menneske- og livssyn i forandring. Tiden har vist, hvordan den ene mulighed tager den næste med sig, og det som virker usmageligt og forkert i gårsdagens optik, virker sædvanligt i dag. Der er derfor grund til at stoppe op og stille en række grundlæggende og kritiske spørgsmål til vores reproduktionsassistance.

Vi skal ikke blot forholde os til hver enkelt ny mulighed for at vælge børn til og fra, men samtidig stille nogle mere grundlæggende spørgsmål, såsom hvor vi kommer fra, og hvad vi søger.

Jeg har aldrig været tilhænger af idéen om ’det naturlige’, der som begreb ofte prostitueres i den etiske debat. Til gengæld bør vi spørge os selv, hvilken natur vi er gjort af og tillade, at denne betragtning er med til at sætte etiske grænser for nye tiltag i reproduktionens tjeneste.

Når naturen har sat en grænse og umuliggjort et fremtidigt barn, hvor langt bør vi så gå i vores assistance og dermed også fremavling af et stadig større problem? Vil vi tillade et samfund, hvor børn ikke blot skal passes, men passes ind i livet og karrierelivet især, hvilket gør assistancen nødvendig, når fertiliteten daler med alderen? Når vi undviger den naturlige selektion, er vi så fuldt bevidste om principperne for og værdien af den menneskelige selektion? Der er grund til besindelse og eftertanke, så nye teknikker ikke blot efterlader fascination og leflen for forældrenes frie valg.

Samtidig skal vi spørge os selv, hvad det er, vi søger. Søger vi ideelle børn uden fejl og mangler? Søger vi et samfund, hvor det er forældrene, der selektivt skaber barnet i deres eget billede? Fremtidens børn er screenet, testet og formet, før de er blevet født. Vi giver valget, nuvel, men vi glemmer at spørge til formen. Vi glemmer at spørge til det billede, vi stræber mod. Findes der børn, som i udgangspunktet er bedre end andre?

I dag dyrker vi sex uden at få børn. Vi får også børn uden at dyrke sex. Vi behøver end ikke ligge krop til, for det sørger sæddonor, kunstig befrugtning og rugemor for. Seksualitet og reproduktion er blevet adskilt, hvor det i højere grad er fornuften, og de mange valg, der skaber barnet til forskel fra drifter og den seksuelle akt. Det er der ikke nødvendigvis noget galt med, og jeg er ikke modstander af ny fertilitetsteknologi, men vi bør spørge til målet.

Hvor vil vi gerne hen? Er vi fuldt bevidste om det normalitetsideal. vi tilstræber? Er det de barnløse par og deres ønsker og ret til børn, der skal sætte grænser for brug af ny teknologi? Jeg mener ikke blot, vi bør stille disse grundlæggende spørgsmål, men gøre hinanden klogere gennem mangfoldige svar.

Vi bør ikke blive sneblinde i vores helliggjorte forsvar for forældres ret til børn, men derimod åbent spørge til ønskerne om det samfund. som nye reproduktionsteknikker er i fuld gang med at skabe. Skal etikken gå forrest, må vi først og fremmest spørge, hvor vi kommer fra, og hvad det er, vi søger.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post57

Er mennesket til salg?

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sun, September 18, 2011 00:26:06

(Trykt i Information d. 2.8.2011)

I store dele af den vestlige verden har man gennem århundreder forfægtet et stærkt ideal om menneskets uendelige værdi. Derfor forbyder og foragter vi menneskehandel. Det samme gælder umiddelbart køb og salg af menneskets krop og menneskelige kropsdele. Vi tillader ikke, at kroppen kommercialiseres gennem eksempelvis organhandel eller handel med andet kropsligt materiale.

Men de flotte paroler udfordres mere end nogensinde af de bioteknologiske fremskridt. Det er i stigende grad muligt at bruge dele af et menneskes krop i direkte behandling af et andet menneske eller til forskning med henblik på at forbedre kvaliteten af den medicinske behandling.

Det er således både muligt og relevant at involvere mennesker som leverandører af forskellige typer af kropsligt materiale. Mulighederne for at bruge blod, organer, æg- og sædceller og forsøgspersoner for den sags skyld har vi kendt til i årevis. Men i de seneste år er det også blevet muligt at bruge sener, brusk, væv, knoglemarv ja, sågar også gener og stamceller.

Denne række af muligheder og de noble medicinske og politiske intentioner om bedre behandling til syge danskere har skabt en generelt stigende efterspørgsel efter de forskellige typer af kropsligt materiale. Og med den stigende efterspørgsel opstår det væsentlige spørgsmål, om vi i virkeligheden ikke bør stimulere udbuddet af kropsligt materiale ved netop at tillade handel? Penge er som bekendt et stærkt incitament til at ændre adfærd.

Det etiske spørgsmål om, hvorvidt vi bør tillade en kommercialisering af kroppen, opstår altså på baggrund af en værdikonflikt mellem, på den ene side, tanken om menneskets særlige værdi og værdighed og, på den anden side, tanken om at hjælpe og behandle syge mennesker. Men for os rækker de etiske overvejelser langt videre.

Til fordel for at kommercialisere kan man anlægge det syn, at menneskets krop er omfattet vores selvbestemmelsesret eller måske endda en art ejendomsret. Det må derfor være op til den enkelte at afgøre, hvordan kroppen skal udnyttes.

Mod kommercialisering på det frie markeds betingelser taler til gengæld, at der er en vis risiko for, at det vil føre til udnyttelse af sårbare mennesker. Man kan således frygte, at en kommercialisering vil føre til, at der skabes nye grupper af udnyttede. Lige så sandsynligt er det dog, at en kommercialisering af kroppen fører til udnyttelse af allerede sårbare personer. Dermed kan den komme til at uddybe en allerede eksisterende social ulighed.

Et andet af de modargumenter, der uundgåeligt har gjort indtryk på os, angår det motiv, der ligger til grund for donation af kropsdele. Hvis vi tillader en kommercialisering af kroppen, kan man forvente, at donorer ikke længere drives af et ønske om at hjælpe andre, men derimod af et ønske om at begunstige sig selv økonomisk.

En kommercialisering af kroppen vil altså sandsynligvis give anledning til en glidning fra et altruistisk til et egoistisk motiv for afgivelsen af det kropslige materiale.

Vi har længe arbejdet med de nævnte dilemmaer. Og det slår os, at der i vores samfundsmæssige praksis ikke er megen hjælp at hente, når man skal tage stilling til kommercialiseringsspørgsmålet. Faktisk er der allerede en sammenblanding af penge og adgang til kroppen og kropsligt materiale, der i bedste fald gør vores praksis uigennemskuelig og i værste fald inkonsistent og dobbeltmoralsk.

Eksempelvis kan det være særdeles lønsomt at deltage i forskellige medicinske forsøg. Det er ikke sjældent at møde studerende, der går direkte efter den økonomiske gevinst, der ligger i at påtage sig rollen som forsøgsperson. Men er det ikke i realiteten deres kroppe, de sætter til salg? Og hvis det er, hvorfor må man så tage imod betaling ved medicinske forsøg, når man ikke må sælge sin nyre? Et typisk argument for betaling i forbindelse med deltagelse i medicinske forsøg går på, at det er yderst vanskeligt at finde personer, der vil være med, hvis ikke de ydes en økonomisk kompensation. Men præcis samme argument kan jo knyttes til organdonation. Så hvorfor ikke lovliggøre salg af organer, når der er livstruede patienter på venteliste, der gerne vil betale for et nyt organ? Den slags argumenter har uundgåeligt gjort indtryk på os.

Et andet argument for betaling i forbindelse med forsøgsdeltagelse hævder, at det ikke er adgangen til og brugen af kroppen som sådan, der betales eller kompenseres for, men snarere forsøgspersonens arbejdskraft. Denne skelnen virker ikke helt ligetil og under alle omstændigheder kan man jo spørge, hvorfor vi gerne må sælge vores arbejdskraft, når det ikke er tilladt at sælge vores krop? Kan vi opretholde et forsvar for en relevant forskel mellem salg af kroppen og kroppens arbejde?

Når først man som vi har sat sig til at tænke over grænserne for salg af vore kroppe, er det slående, hvordan vores gøren og laden er præget af i bedste fald uigennemskuelige elementer. F.eks. er det tilladt for prostituerede at sælge deres krop, men de må ikke sælge deres sæd eller æg. De må kun doneres derfor kompenseres donoren kun med et mindre beløb for ulejligheden.

Det rejser umiddelbart spørgsmålet om, hvad der er den relevante forskel mellem sæd og blod. Hvorfor kan en mand få 500 kroner for at donere sin sæd, når en livsvigtig donation af blod ikke udløser en betaling? Det er svært at argumentere for, at det er mere ubehageligt eller en større ulejlighed at donere sæd end blod, og at kompensationen derfor skal være større ved sæddonation end ved bloddonation.

Og hvis der ikke kan opretholdes en relevant forskel her, hvordan kan der så opretholdes en forskel mellem sæd og blod, som kroppen genetablerer, og organer, som jo ikke kan genetableres? Burde vi ikke i særlig grad kompensere organdonationer eller måske helt opgive at kompensere nogen former for donation af kropsligt materiale?

Måske kan en løsning på de manglende donationer af kropsligt materiale fremkomme ved at vende blikket mod alternative incitamenter til at afgive kropsligt materiale af forskellig slags. Vi bør således ikke blot fokusere på den økonomiske gevinst ved donation af organer og andet kropsligt materiale, men skabe blik for andre redskaber, der kan sikre flere donationer.

Et eksempel kan være sundhedsmæssige modydelser såsom sundhedsforsikringer eller højere prioritering ved ventelister. Det vil imidlertid være i strid med tanken om lige ret til sundhedsydelser en rettighed, som vi ofte forsvarer i det danske velfærdssamfund.

En anden mulighed vil være at fokusere på det ærefulde eller agtværdige ved forskellige former for donation. Måske kan man give fortjenstmedaljer, mindedage, mindegudstjenester eller måske en mindelund for de personer, der har doneret deres organer. Der er brug for at tænke kreativt på dette område.

Vi kan forvente, at der vil komme en stigende efterspørgsel efter organer og andre menneskelige kropsdele i kraft af den bioteknologiske udvikling. Med denne udvikling følger en masse væsentlige etiske spørgsmål. For os at se bliver de i de kommende år nogle af de mest dilemmafyldte.

Bl.a. af den grund har Det Etiske Råd taget initiativ til at nedsætte en arbejdsgruppe, der behandler de etiske spørgsmål vedrørende kommercialisering af den menneskelige krop. Vi bliver nødt til at få styr på de mange løse ender, etiske knuder, uigennemsigtigheder og den logiske inkonsistens, der knytter sig til spørgsmålet om kommercialisering af menneskekroppen.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post56

Den visse uvished

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, July 27, 2011 11:32:32

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 25.6.2011)

Der er meget, vi som mennesker kan kontrollere og ønsker at kontrollere i livet. Men hele den måde livet indrammes gennem fødsel og død, kan vi ikke kontrollere. Det fantastiske ved livets begyndelse og afslutning er, at det finder sted uden vores kontrol. Både fødsel og død er således den visse uvished, fordi vi ved, at den kommer og finder sted, men ikke hvornår. Vi får ikke tildelt et ansvar for livets indgang og udgang, men derimod tildelt al den lidenskab, som udspiller sig herimellem.

Personligt har jeg længe været optaget af dette forhold og har derfor gennem mit arbejde som filosof i flere år haft kontakt til både fødeafdelinger og hospice rundt i landet. Ved livets begyndelse og afslutning orkestreres hele menneskets følelsesliv, og der gives rum for livets fanfare. Men vores fortsatte ønske om kontrol sprænger stadig flere grænser. I dag kan vi i stadig større grad kontrollere tidspunktet for livets begyndelse og afslutning ikke mindst på grund af videnskabens mange nye landvindinger. Vi kan beslutte, at fødslen skal finde sted i morgen kl. 13.00 gennem et ve-stimulerende drop og/eller ultimativt et kejsersnit.

I den anden ende af livet er det også en biomedicinsk mulighed at afslutte livet i morgen kl. 13.00. Det kunne være gennem et lægeassisteret selvmord eller mere aktivt lægen, der dræber gennem en afmålt medicinsk dosering. Men en ting er, hvad vi kan gøre, noget andet er, hvad vi bør gøre. Blandt de vordende forældre er der opstået et stigende ønske om og krav til et kontrolleret fødselstidspunkt. I befolkningen synes der også at være mange, der ønsker et kontrolleret dødstidspunkt gennem det som med et misvisende udtryk kaldes aktiv dødshjælp.

Jeg vil gerne understrege, at jeg anser det for overordentlig værdifuldt, at vi gennem videnskaben kan hjælpe mennesker ved livets begyndelse og afslutning. Derfor mener jeg også, at vi på det grundlag i nogle tilfælde bør hjælpe. Det kan både være den igangsatte fødsel, men også muligheden for at lade dø gennem smertelindring. Men det afgørende er vores fokus. Vi bør fokusere på en hjælp i livet og ikke en kontrol over livet og døden. Balancen består i, at vi på den ene side bør igangsætte fødslen og hjælpe døende på mangfoldig vis, hvis situationen kræver det. På den anden side bør vi ikke bestemme over liv og død ved at planlægge eller på anden kontrollere det tidspunkt, hvor det skal finde sted. Hvis barnet eksempelvis sidder fast under fødslen, kan et kejsersnit blive nødvendigt. På samme måde kan en kræftsygdom nødvendiggøre en mængde smertelindring, som i sig selv kan fremskynde døden. Men det afgørende er, at vi i det første tilfælde hjælper til liv og ikke en kontrol med livet, hvor vi i det sidste tilfælde hjælper i den sidste levetid og ikke forsøger at kontrollere døden gennem drab. Vi bør hjælpe og bistå ved indgangen og udgangen af livet, men ikke selv skabe selve indgangen og udgangen gennem kontrol og drab.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post54

Let det værdimæssige anker!

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, July 27, 2011 11:30:09

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 11.6.2011)

Etik er det værdimæssige grundlag for vores handlinger. Etikken fungerer derfor som et værdimæssigt anker, når vi omgås hinanden. Det er grundlæggende værdier, som holder os fast, når vi er på vej i uføre. Men i nogle situationer trækker det op til etisk uvejr, fordi vores grundlæggende værdier udfordres, og vi har vanskeligt ved at holde fast i vores værdier. Men min pointe er, at nogle situationer kræver, at vi kaster vores værdimæssige anker andetsteds, hvor det netop er situationen, som bør sætte kursen.

Et eksempel kan illustrere pointen. Som værdimæssig forpligtelse føler mange, at løgnagtighed er forkert og uværdigt og afspejler en dårlig karakter. Der er slet og ret tale om en person, der kaster sit værdimæssige anker det forkerte sted. Men lad os antage, at vi befinder os på et ældrecenter, hvor vi kan møde flere demente, der i nogle tilfælde lever med troen på, at den afdøde ægtefælle er i live, men momentant er forsvundet. Hvilken besked bør vi give den demente? Bør det være sandheden om ægtefællens død? Holder vi fast i princippet om løgnen som det forkerte og borgerens ret til at kende sandheden, vil konsekvensen blive, at den demente konfronteres med ægtefællens død hver eneste dag og derfor må gennemleve sorgen på ny, som en evig gentagelse. Det er i situationer som disse, at vi må kaste vores værdimæssige anker et andet sted og lade situationen råde om rigtig og forkert.

En anden forankret, nærmest hellig, værdi i sundhedsvæsenet angår patientens selvbestemmelsesret. Men hvor langt vil vi gå i respekten for denne ret? Vil vi tillade, at patienten går i døden for denne ret, hvilket kan være i forbindelse med fravalg af medicin, sondeernæring eller anden behandling?

I sundhedsvæsenet bør vi holde os de grundlæggende værdier for øje, der skaber et kompas i dilemmafyldt farvand. Men værdien respekt skal ikke gøre os handlingslammede i situationer, hvor der er noget, vi ikke kan respektere, hvilket eksempelvis kan være en grænseoverskridende patient. Værdien åbenhed skal ikke gøre os blind for situationer, hvor det tjener alle bedst, hvis informationer bliver holdt tilbage. Ansvarlighed skal ikke få os til at glemme, at der er noget, vi ikke har ansvar for og dermed gør os uansvarlige. På samme måde skal den tilstræbte faglighed og professionalisme ikke skal gøre os blind for værdien i at være personlig.

At vi giver køb på vores etiske principper betyder ikke, at alle værdier er betinget af situationen, eller at alt kan være lige gyldigt. Vi skal ikke give slip på vores forpligtelser og de principper, vi sædvanligvis holder i hævd, men vi skal heller ikke være så tossegode, at vi mister blik for de helt åbenlyse situationsbestemte hensyn.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post53

Forvrængede dødsbilleder

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, July 27, 2011 11:26:09

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 21.5.2011)

”Jeg vil ikke ende som en grøntsag!”, lyder argumentet ofte, når jeg indgår i en debat om aktiv dødshjælp, eller drab på begæring som det rettelig bør hedde. Der synes hos nogle mennesker at være et ønske om fuld kontrol over livet til døden, ikke mindst for at sikre en såkaldt værdig afslutning på livet. Men vi må ikke blande tingene sammen. For det første er kontrol over livet ikke det samme som en kontrol over døden. Vi ved, at døden kommer, men ikke hvornår, hvilket gælder for alle mennesker. For det andet er værdighed ikke noget, døden kan sikre. Vi lever, til vi dør, og det er netop livet indtil døden, vi bør fokusere på. Døden er ikke og kan aldrig blive en rosenrød historie, men i dag har vi en række muligheder for, samt gode erfaringer med, hjælp til døende mennesker i den sidste tid. Her tænker jeg på den lindrende pleje og behandling, men også muligheden for at lade dø, hvilket ofte glemmes i debatten om den aktive hjælp til døende.

Der eksisterer en lang række argumenter for og imod muligheden for at tage livet af patienterne, som jeg ikke vil opremse her. I stedet vil jeg tage fat på et andet interessant aspekt af hele diskussionen om eutanasi. Det er mit indtryk, at mange af de billeder, som debatten tegner af døden, ikke stemmer overens med den virkelighed, der viser sig ved livets afslutning. Ofte tegnes et billede af den sidste tid i et smertehelvede eller en dødskamp, som skal undgås for enhver pris. Men det er ikke det billede, jeg har set gennem årene blandt døende på kræftafdelinger og hospice rundt i landet. Jeg har set svært syge mennesker, der ikke kun er døende, men netop lever til døden og i forskellig grad lider til døden. Afslutter vi livet, afslutter vi netop ikke kun lidelsen, men den der lider. Livet kræver derimod, at vi bistår de døende gennem den sidste tid, hvilket vi i stedet bør fokusere på.

Jeg har mødt mennesker, der ønskede at afslutte livet efter eget ønske. Men det bemærkelsesværdige er, at de forholdsvis få gange jeg har mødt patienter med dette ønske, har det sjældent været i den sidste tid, men derimod i begyndelsen af et sygdomsforløb, hvor patienten har frygtet den sidste tid. Ønsket har ofte været udtalt som et: ”Jeg vil ikke ende som en grøntsag”, ”Jeg vil ikke ende i et smertehelvede”, eller ”Jeg vil ikke ende uden mulighed for kontakt til mine nærmeste’”. Når patienten først når til den sidste tid, er ønsket ofte forsvundet, fordi der også her viser sig at være et liv. Jeg har således mødt flere patienter på kræftafdelinger, der efter en diagnose eller prognose ønskede en kontrolleret afslutning på livet, hvor diagnosen og prognosen netop er en konfrontation med døden. På hospice konfronteres man derimod med livet indtil døden, hvorfor jeg aldrig har mødt ønsket her (desuagtet at disse patienter selvfølgelig findes).

Det er vigtigt, at vi alle lader døden være en lektie i livet. Her mener jeg, at livets endeligt er den vigtigste påmindelse om livets alvor. Alvorligheden ved at leve til døden indtræder som den visse uvished. Det er netop denne uvished, der besinder os på livet. Hvis vi derfor begynder at tage livet af patienterne, håner vi den alvor, der ligger i livet.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post51

Opret en mindelund for organdonorer

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, July 27, 2011 11:04:32

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 2.5.2011)

I Danmark har vi den udfordring, at mange alvorligt syge mennesker har behov for organtransplantation. For nogle vil et nyt organ medføre omfattende forbedringer af levevilkår og udfoldelsesmuligheder, mens det for andre udgør forskellen på liv og død.

I dag kan man frivilligt tilmelde sig donorregistret og dermed aktivt melde sig som donor. Desværre er der alt for få, der benytter sig af denne mulighed. Selvom størstedelen af den danske befolkning er positive over for organdonation, er der kun cirka 12 procent, der er tilmeldt donorregistret. Det er derfor blevet foreslået, at der gives en skattefordel til de personer, der gerne vil donere deres organer, men det er en helt forkert måde at håndtere manglen på organer på. Vi har en god tradition for, at donation af blod, æg- og sædceller såvel som organer ikke bør motiveres af en økonomisk gevinst, men derimod være baseret på et ønske om at ville hjælpe andre. Derfor er vi nødt til at se på, hvad der ellers ligger i værktøjskassen. Én løsningsmodel er, at vi alle skal være organdonorer fra fødslen, også kendt som formodet samtykke. Ideen er, at vi fungerer som donorer, med mindre vi fravælger os denne ordning. I modsætning til den nuværende praksis, hvor vi aktivt kan melde os til et donorregister, får vi i stedet mulighed for at melde fra. Det Etiske Råd har været meget splittet i spørgsmålet om samtykke og delte sig i stort set to lige store lejre, da det sidst behandlede spørgsmålet i 2008. Personligt mener jeg, at det er af stor værdi, at hver enkelt med sig selv og sine nærmeste skaber sin egen livsanskuelse i relation til organdonation, og på det grundlag aktivt tilmelder sig donorregistret uden at skulle påtvinges et fravalg.

Men en løsning behøver hverken at inkludere en økonomisk gevinst eller en medfødt donorregistrering. Derimod bør vi fokusere på den ærværdighed, der er forbundet med at være organdonor. Organdonorer bør agtes og anerkendes, fordi de redder liv. Jeg vil derfor foreslå, at vi i Danmark anlægger en mindelund for de personer, der efter døden har doneret et organ. Vi bør fokusere på det værdifulde og livgivende ved at være organdonor uden at bruge pisk eller gulerod gennem fravalgsordninger eller økonomiske skattefordele. Med en mindelund gør vi det ærefuldt at være organdonor, og derfor skal det også være muligt at mindes de personer, der rent faktisk gør det. Det bedste motiv eller incitament til at blive donor skal ske gennem værdier. Lad os derfor anlægge en mindelund til minde om de personer, der gennem døden giver liv og værdi til deres medmennesker. Lad os fokusere på det værdifulde i at være organdonor.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post48

Vi er alle syge uden at vide det

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, April 27, 2011 14:52:37

(Trykt i Berlingske d. 20 april 2011)

Jeg er ikke modstander af forebyggelse generelt. Men jeg er modstander af en forebyggelsesindsats, hvor økonomiske hensyn vejer tungere på vægtskålen end hensynet til de menneskelige omkostninger, en sådan indsats fører med sig. Den forebyggende indsats foregår i dag på individplan, hvor det centrale dogme er, at vi hver især skal »tage os sammen« for at undgå sygdom og dermed ikke ligge sundhedsvæsenet til last. Den indsats bør i højere grad ske på samfundsplan – igennem strukturelle tiltag – for kun på den måde undgår vi at stå tilbage med et samfund, der er skarpt opdelt i vindere og tabere.

Politikere har de sidste par år stået i kø med nye budskaber om at styrke forebyggelsesindsatsen i sundhedsvæsenet. Umiddelbart er det også tillokkende og nærmest irriterende banalt, at vi bør forebygge sygdom, før en behandling bliver nødvendig. De fleste af os er klar over, at vi spiser, ryger og drikker for meget og motionerer for lidt, hvilket belaster sundhedsvæsenet. En forebyggende indsats sigter derfor blandt andet mod at få os (typisk ’de andre’) til at ændre livsstil.

Forebyggelse inkluderer også screeningsprogrammer og forebyggende medicin, og i stedet for at stritte imod lader vi os glædeligt undersøge på kryds og tværs for at sikre, at der ikke er sygdom eller potentiel sygdom i vente. Mange tager sågar medicin for at undgå en bred vifte af sygdomme, mens andre lader sig operere for at forebygge fx kræft.

Fedmeoperationer er et højaktuelt eksempel, der kan ses som en forsinket forebyggelse af overvægt og samtidig en rettidig forebyggelse af følgesygdomme. Men i den fortsatte stræben efter nye forebyggelsesinitiativer skaber vi et samfund, hvor vi hele tiden bliver mindet om, at vi er patienter, indtil det er blevet afkræftet eller modbevist. Potentielt er vi alle syge uden at vide det – men bør vi vide det?

Fra en etisk betragtning er vi nødt til at indstille os på, at forebyggelse ikke blot rummer en række åbenlyse løsninger, men samtidig indeholder en række problemer, når vi tilstræber at erstatte behandling med forebyggelse. Den mest problematiske følgevirkning af forebyggelse er stigmatisering. Borgeren bliver skyldig i egen sygdom, fordi han eller hun jo »bare« kunne være holdt op med at ryge eller drikke. Skylden bliver til gæld, der skal betales tilbage, fx gennem slidsomme rater i motionscentret. Den selvforskyldte sygdom skaber samtidig et ansvar, der pålægges borgeren, der pludselig tildeles en række sundhedsopgaver, som man aldrig har bedt om.

Gennem forebyggelse kan man konstant opleve at være på det tabende hold. Som ryger eller overvægtig skaber forebyggelsen nogle stereotypier blandt svage grupper i samfundet, der stemples som dem, der ikke kan tage sig sammen.

Sygeliggørelse er et andet problem, som forebyggelse skaber, fordi borgeren oplever at blive gjort syg gennem konstante påmindelser om forhøjet blodtryk, overvægt og forkert kost. Det er den megen tale om sundhed og sygdom, der er med til at gøre os syge.

Før kunne vi i langt højere grad leve som sunde eller usunde uden at vide det. I dag er vi hele tiden bevidste om livet som sund og usund. Hvis jeg tager bussen, er jeg bevidst om, at turen på cyklen havde været mere sund. Hvis jeg spiser et æble, er jeg bevidst om, at det er bedre end chokolade. Hvis jeg drikker et glas rødvin, er det sundt, men fire glas er usundt, osv. Hele denne tankegang har gjort motionscentret til den store helligdom i byen, hvor der gives tilgivelse for ugens synder.

En anden hel central problemstilling ved de mange nye forebyggelsestiltag skal ses på den måde, vores livsstil bliver forvandlet til medicin, også kaldet medikalisering. Det at spise, drikke og motionere er tæt forbundet med sygdomsbehandling i dag. Kost og motion er i problematisk omfang blevet reduceret til medicin, som noget der primært drejer sig om at forblive sund og undgå sygdom, mens de værdimæssige begreber som nydelse, kultur og sociale fællesskaber, vi normalt forbinder med kost og motion, falder i baggrunden.

Det anføres ofte, at det altid er op til den enkelte, hvorvidt man ønsker at tage imod et forebyggende tiltag, men også her begynder værdierne at skride. Ser vi på de såkaldte KRAM-faktorer, der angår kost, rygning, alkohol og motion bliver der lagt stadig mere pres på borgerne. I dag har vi ikke blot kostråd, men en forpligtelse til at tabe os, hvis vi ønsker at få del i visse sundhedsydelser. Vi tilbyder ikke blot rygestopkurser og mulighed for alkoholafvænning, men forventer i dag, at man tager imod tilbuddet. Hvad angår motion, har vi længe set eksempler på, hvordan oplysningskampagner erstattes af flere direkte krav til borgeren, som modydelse til sundhedsydelser. Brugerbetaling for fedmeoperationer er et mere direkte eksempel.

Friheden til at vælge forebyggelse fra er således ikke reel. De højtskattede principper om den enkeltes frihed viser sig kun som forklædning i dag, for dybest set drejer forebyggelsesindsatsen om en nytteetisk kalkule. Det gør ikke så meget, hvis samfundet kommer til at skade og krænke gennem stigmatiserende og sygeliggørende tiltag, så længe det blot frembringer et større gode til gavn for patienten. Tanken om den enkeltes frihed til at vælge forebyggelsesindsatsen til og fra bliver let en illusion og en dårlig kamufleret økonomisk kalkule.

Forebyggelse betaler sig. Men forebyggelse lønner sig ikke i det store regnskab, hvis vi ikke samtidig medtænker de menneskelige omkostninger. Hvis den enkeltes frihed til at vælge forebyggelse fra reelt er en illusion, bør vi i stedet gå linen ud og markere mere klart og generelt, hvad der er sundt og usundt gennem lovmæssig regulering af skatter, moms og afgifter. Hvorfor appellere til motion når der er store parkeringskældre under varehuset og rulletrapper i varehuset? Hvorfor appellere til sunde kostvaner, når supermarkederne bugner med sodavand i store dunke og slik i kilospande? Hvorfor appellere til afholdenhed fra cigaretter og alkohol, når det er mere tilgængeligt end nogensinde før?

Vi har skabt et samfund, hvor livsstilen gør os syg, hvorefter vi bebrejdes for at blive det. Først giver man friheden til at vælge et usundt liv for dernæst at give et ansvar for det usunde liv - og med frihed følger som bekendt et ansvar.

Den ideelle forebyggelsesindsats forsøger at skabe en bedre balance mellem frihed og ansvar, og her støder vi ind i et meget centralt etisk dilemma mellem det, at samfundet blander sig for lidt og for meget i borgerens liv. I forbindelse med en forebyggende indsats er der således noget værdifuldt i at gøre begge dele. Hvis vi som samfund skal give borgeren et større ansvar angående sundhedsvaner, bør vi derfor også give langt større frihed og adgang for disse vaners mulige praksis.

I fremtiden bliver det nødvendigt med en langt mere ærlig forebyggelsesindsats, hvor intentionerne bliver lagt klart frem uden formynderiske formaninger og indirekte beskyldninger. Der bør udarbejdes og indføres strukturelle ændringer af vores leve- og arbejdsvilkår, så sundhed ikke er en nødvendighed, men en mulighed. Kort sagt skal vi ikke blot fokusere på forebyggelse af sygdom, men også forebygge at vores samfund gør os syge. Forebyggelse drejer sig nemlig om at opbygge et sundt samfund - uden at nedbryde de menneskelige værdier!

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post47

Hvad er et menneske?

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 08, 2011 21:09:13

(Trykt i Kristeligt dagblad d. 28.3.2011)

Der bliver stillet etiske spørgsmål som aldrig før. Bioteknologien giver nye muligheder, som aftvinger en nødvendig etisk stillingtagen. Men hvordan forholder det sig med etikken i sig selv? Hvordan udvikler de etiske spørgsmål sig over tid? En pointe er, at åbner vi for nye muligheder i det danske sundhedsvæsen, åbner vi samtidig for utallige etiske spørgsmål.

Et eksempel er provokeret abort. Siden vi for årtier siden gav grønt lys for den fri abort, bliver spørgsmålet stadig mere indviklet. Som udgangspunkt skulle vi sige ja eller nej til fri abort. I dag er dette spørgsmål nærmest glemt. Nu drøfter vi, hvornår og hvordan vi bør kremere og måske nedgrave de mange aborterede fostre.

Samtidig drøfter vi abortgrænsen i takt med mulighederne for fosterdiagnostik. Vi taler om grænser for senprovokerede aborter, fosterreduktion, abortturisme, og hvor mange provokerede aborter vi bør tillade. Det etiske spørgsmål om provokeret abort har således haft sin egen udviklingshistorie, hvor spørgsmålet med tiden fremavler stadig flere spørgsmål.

Et andet eksempel er organtransplantation, som vi indførte i Danmark for årtier siden. Med mulighed for hjertetransplantationer skulle vi forholde os til hjernedødskriteriet, hvilket var det første spørgsmål, der stod til behandling i det nyetablerede etiske råd i 1987. I modsætning til dengang er det kun de færreste, som i dag modsætter sig hjernedødskriteriet eller organtransplantation mere generelt. Nu diskuteres grænser for organdonation på grund af mangel på organer.Vi diskuterer organhandel og udvikling af kunstige organer eller organer fra dyr, kaldet xenotransplantation. Nøjagtig som det gælder for abortspørgsmålet, har vi med organtransplantation glemt de grundlæggende spørgsmål og diskuterer i dag de afledte spørgsmål. Hvad der var usædvanligt for årtier siden, er blevet sædvane i dag, hvilket er etikkens særkende.

Når vi derfor skal behandle de etiske spørgsmål, som den videnskabelige udvikling fortsat stiller frem til vores stillingtagen, bør vi minde os selv om mindst to forhold. For det første vil et grønt lys for ny teknologi med sikkerhed rejse en lang række nye etiske spørgsmål, der ikke bliver mindre komplicerede med tiden. Det betyder ikke, at vi dermed skal lukke porten for nye bioteknologiske muligheder. Tværtimod. Vi skal blot besinde os på, at de etiske spørgsmål vil udvikle sig og forgrene sig til en bred vifte af nye spørgsmål.

For det andet – og vigtigste – må vi aldrig glemme udgangspunktet for de etiske spørgsmål. Vi må ikke glemme det allerførste spørgsmål, vi stillede, da vi første gang gav grønt lys for en ny praksis i samfundet. Vi må ikke glemme det grundlæggende spørgsmål om abort eller om organtransplantation. Og vi må ikke glemme, at langt de fleste etiske spørgsmål i deres udgangspunkt er affødt af spørgsmålet: Hvad er et menneske?

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post45

Det hellige embryo og det uhellige foster. Etikkens mangel på logik

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 08, 2011 20:57:57

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 12.3.2011)

Vi lever i et samfund, hvor det er meget prisværdigt at donere blod og organer. Det er også tilladt at donere sæd- og ægceller. Endvidere er det muligt at bortadoptere sine børn. Men der er grænser for vores donationer og bortadoptioner, for som forældrepar må man for eksempel ikke donere et befrugtet æg. Der synes at være noget særligt helligt forbundet med det befrugtede æg – eller embryoet, som det også kaldes.

I etiske diskussioner bliver embryoet ofte fremhævet som noget ganske særligt. Det er ved undfangelsen, at livet begynder, og det befrugtede æg skal respekteres og tildeles en særlig status. Det er også sådan, jeg selv betragter det befrugtede æg, men synspunktet synes at mangle en logik.

Ægceller og sædceller tildeles kun minimal etisk status, men sekundet efter undfangelsen er der skabt noget, hvis krænkelse er strafbart. Endvidere kan man spørge om denne ukrænkelighed også gælder, hvis ægget befrugtes med en sædcelle i en petriskål? Er det selve resultatet, der er helligt, eller omstændighederne hvorunder det sker?

Kunstig befrugtning er som bekendt en gængs praksis i Danmark i bestræbelsen på at hjælpe de mange barnløse par. Med denne assisterede reproduktion går vi meget langt. Hvis mandens sædceller er svage og ubehjælpelige, kan vi hjælpe dem på vej ved at skyde sædcellen ind i ægget, men er der også i dette tilfælde tale om et særligt helligt øjeblik?

Men de etiske problemer med den manglende logik stopper langtfra her. Hvis det befrugtede æg vokser i kvindens livmoder og langsomt bliver til et barn, betyder det ikke, at helligheden vokser, snarere tværtimod. Vi har fri abort i Danmark, så når fostret har levet i op til 12 uger, kan kvinden, uanset begrundelse, få fostret fjernet. Endvidere kan fostret fjernes indtil uge 24 ved en senprovokeret abort, hvis særlige forhold taler herfor.

Men hvorfor er vi så hellige omkring manipulation med det befrugtede æg, når vi siden tillader den ultimative manipulation, nemlig destruktion af fostret?

Ved uge 22 opstår en ny ulogisk grænse, for her bliver fosteret til et barn og derfor et menneske, hvorefter integriteten opstår, og ukrænkeligheden skabes. Nu hviler der igen noget urørligt eller næsten helligt over livet, hvor barnets integritet skal beskyttes og bevares – trods to ugers overlap i forhold til muligheden for senprovokeret abort.

Grænsen beror til dels på grænsen for levedygtighed, men er grundlæggende set vilkårlig og tilfældig. Ikke desto mindre er grænsen etisk set ganske nødvendig. Vi må dog fortsat erkende, at der hviler noget ganske ulogisk ved idéen om, at menneskeligheden netop begynder ved indgangen til 22. graviditetsuge.

Menneskelighed betyder begrebsligt "lighed med et menneske". Men denne lighed ser vi langt tidligere. Fostret ligner allerede et menneske på et langt tidligere tidspunkt i graviditeten, hvor enhver kvinde har ret til provokeret abort. Samlet set har vi en række dybt ulogiske etiske grænser tilknyttet vores syn på livets begyndelse. Men etikken er ofte ulogisk, som livet i sig selv er ulogisk. Alligevel synes det absolut nødvendigt at fastsætte disse ulogiske etiske grænser.

I modsat fald mister vi blik for en del af det specifikt menneskelige, nemlig livets uudgrundelighed. Holder vi fast i den strenge logik, bliver vi kyniske og beregnende i troen på, at vi kan sætte livet på formel. Netop denne pointe gør det tvingende nødvendigt, at vi fortsat lader os udfordre af vores tilfældigt fastsatte etiske grænser. I takt med den bioteknologiske udvikling og dens iboende logik skal vi ikke kun forsøge at finde en logisk etisk grænse, men primært forsøge at finde os selv i den fortsatte udvikling. Logik og menneskelighed skal altid udfordre hinanden, men aldrig erstatte hinanden.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post44

Aktiv hjælp til døende

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, March 01, 2011 08:59:18

(Trykt i Berlingske d. 20.1.2011)

Hvis jeg bliver spurgt, om jeg er tilhænger af aktiv dødshjælp, er svaret ja. Jeg er tilhænger af aktiv hjælp til døende. Til gengæld er jeg imod, at vi dræber patienter i det danske sundhedsvæsen. Her tænker jeg på den mulige praksis, hvor lægen tager livet af svært lidende, der anmoder om det. Spørgsmålet om aktiv dødshjælp skaber ikke blot sproglige udfordringer, men er samtidig et af de mest komplekse etiske spørgsmål, der fremkalder en argumentatorisk skyttegravskrig mellem tilhængere og modstandere. Da jeg selv har bevæget mig fra at være tilhænger til at være modstander, vil jeg ikke blot beskrive og eksemplificere denne holdningsændring, men også pege på, hvordan der blandt tilhængere og modstandere kan skabes et grundlag for enighed og dermed en mere frugtbar debat om aktiv dødshjælp.

Første gang jeg begyndte at arbejde med spørgsmålet om aktiv dødshjælp, var i min studietid, hvor jeg som filosofistuderende blev skolet i etisk teori og argumentationslære. Jeg studerede de mange komplekse argumenter og nåede frem til den konklusion, at det bedste ville være, hvis vi tillod aktiv dødshjælp i Danmark.

Mit kronargument angik patientens ret til at bestemme over liv og død, dvs. en grundlæggende patientautonomi. Hvis patienten lider ubærligt og anmoder om hjælp til at dø, er det værdifuldt at hjælpe patienten i døden. Bliver vi i den abstrakte forestilling om den ubærligt lidende, bliver holdningen hurtig skarp. Personligt havde jeg fx en forestilling om, at patienter kunne efterlades i en langsom kvælningsdød på grundlag af en tumor i halsen - og blev direkte pikeret over modstanden mod aktiv dødshjælp. Hvordan kan man afslå en anmodning om det, der synes at være en barmhjertig handling?

Efter min studietid blev jeg ad forskellige veje tilknyttet sundhedsvæsenet og fik lejlighed til at følge de patienter, der gennem mine tanker tidligere havde formet mine argumenter. Gennem flere år fulgte jeg sundhedspersonale i mødet med døende, og som led i mine forskningsaktiviteter har jeg således været på talrige kræftafdelinger og hospices rundt i hele landet. Det var her, jeg ændrede min holdning til aktiv dødshjælp.

Selvom jeg mødte døende patienter hver eneste dag, var det yderst sjældent, at jeg mødte patienter, der anmodede om hjælp til en konsekvent afslutning af livet. Første gang var på en kræftafdeling, hvor en kvinde var indlagt med en kræftsygdom, der havde bredt sig til store dele af kroppen. Jeg gik ind på stuen sammen med sygeplejersken, hvor vi fandt patienten forpint i sengen. Efter et par minutters tavshed sagde patienten henvendt til mig: »Hvad mener du egentlig om aktiv dødshjælp?« Jeg blev tavs. Som filosofisk teoretiker havde jeg holdt flere foredrag om aktiv dødshjælp, men ansigt til ansigt med patienten forblev jeg tavs. Pludselig sagde patienten: »Havde jeg været en hund, havde I for længst gjort det af med mig«. Hertil svarede sygeplejersken: »Men det er du ikke, og vi vil gøre alt, hvad vi kan, for at hjælpe dig«. Det var præcis, hvad sundhedspersonalet gjorde, og nogle dage senere var patientens dødsønsker forsvundet, trods en forværring i hendes sygdomstilstand. Senere så jeg glæden i patientens øjne, da hun genså sine børnebørn, hvilket fremkaldte en øjeblikkelig kvalme over mine tidligere tanker om barmhjertighedsdrab.

Selvom jeg kun sjældent oplevede patienter, der ønskede hjælp til en definitiv afslutning på livet, oplevede jeg mange andre etiske dilemmaer blandt døende patienter. Men disse dilemmaer havde en helt anden karakter. Det kunne være en situation, hvor patient og pårørende mentalt befandt sig to forskellige steder, som fx når sundhedspersonalet blev stoppet på gangen af den pårørende med et budskab, der lå langt fra det ønske, patienten tidligere havde givet udtryk for. En datter til en døende patient på hospice var meget insisterende, når hun mødte sygeplejersken på gangen. Hun ønskede at afslutte det, hun kaldte for faderens lidelser. Både den døende far og datteren anvendte udtrykket: »Jamen, kan I da ikke gøre noget«, hvor den indeholdte mening var vidt forskellig. For når patienten håber på livet, og den pårørende håber på døden, befinder sundhedspersonalet sig i et spændingsfelt, der næppe kan blive større.

I Danmark er det tilladt at stoppe udsigtsløs behandling. Her får patienten sin vilje og selvbestemmelsen opfyldt. Her står vi imidlertid med endnu en sproglig udfordring i det danske sundhedsvæsen. Der findes et sprogligt udtryk, særligt blandt fortalere for aktiv dødshjælp, men også blandt læger i dialogen med patienten. Her tænker jeg på udtrykket: »Når der ikke er mere at gøre«. Problemet med det udtryk er, at det efterlader patienten alene, hvilket aldrig behøver at være tilfældet. Når de helbredende behandlingsforsøg er udtømt, betyder det ingenlunde, at patienten efterlades alene til at dø, eller at der ikke er mere at gøre. Vi kan stadig gøre noget og ikke mindst være noget for patienten. Vi kan lindre lidelse og aktivt tilbyde en omsorgsfuld pleje og behandling. I nogle tilfælde kaldes denne praksis for passiv dødshjælp, hvilket imidlertid er helt misvisende. Der er ikke tale om en passivitet, men derimod en aktiv omsorgsfuld hjælp i mødet med den døende - uden dog at dræbe patienten.

Efterhånden som min holdning til aktiv dødshjælp begyndte at forandre sig i takt med mit indblik i praksis, begyndte jeg at tænke på et ofte anvendt citat af Villy Sørensen: »Der er liv i døden og død i livet, og måske mest liv i livet, hvis døden er med i det«. Det var netop det, jeg oplevede hver dag på hospice på en meget direkte facon. Der kom mere liv i patientens liv, når døden kom tættere på. På en kræftafdeling konfronteres patienten med døden gennem diagnoser og prognoser, men på hospice konfronteres patienten med livet. På hospice møder man sundhedspersonale, der giver patienter rum til at leve livet til døden. De patienter, jeg mødte, kæmpede ikke mod døden, men med døden. Døden var ikke en fjende, der skulle bekæmpes. Døden var derimod en mulighed for at leve i livet med døden. Patienterne gjorde det, som døden ikke formår - nemlig at leve. Det blev en vigtig lektie, som jeg måtte terpe, hver dag jeg mødte patienterne. Jeg havde tidligere dømt patienter til døden, men mødte livet, når patienter i glimt påskønnede det, jeg ofte anså for hverdagens banaliteter. Selvom øksen hele tiden lå ved træets rod, blev det ganske ofte en opbyggelig besindelse på livet.

Med mit eget holdningsskift ønsker jeg ikke at virke formynderisk eller bedrevidende. Jeg ønsker fortsat selv at blive klogere. Som formand for Det Etiske Råd skal jeg hverken bestemme noget og slet ikke bestemme over nogen. Til gengæld vil jeg meget gerne bidrage til debatten om aktiv dødshjælp, der i mine øjne ofte lider skibbrud i en stillingskrig på forhærdede argumenter, der støves af ved pressens lejlighedsvise behandling af emnet.

Hvad står der tilbage blandt tilhængere og modstandere af aktiv dødshjælp - med andre ord: Hvad er fællesnævneren? Jeg er sikker på, at vi kan blive enige om, at der skal skabes de bedste vilkår for døende i Danmark. Vi kan også blive enige om, at patienter ikke skal opleve ulidelig smerte. Vi kan også blive enige om, at patienter ikke skal holdes i live, men derimod tillade en afslutning af livet gennem behandlingsstop. Med de nødvendige ressourcer er alt dette i stort omfang muligt i dag. Forskellen består i mål og hensigt. Bør vi hjælpe patienten i døden eller livet?

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post43

Det Etiske Råd i et minefelt af værdier og hensyn

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, March 01, 2011 08:48:03

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 8.1.2011)

Det Etiske Råd er bedrevidende, formynderisk, elitært og det, der er værre. Sådan lyder kritikken af Det Etiske Råd med jævne mellemrum. Men Det Etiske Råd skal ikke bestemme noget og slet ikke over nogen. Det Etiske Råd skal derimod rådgive politikere og skabe debat ved at kortlægge kompleksiteten i de etiske spørgsmål, der eksempelvis angår stamcelleforskning, kunstig befrugtning, GMO og aktiv dødshjælp. Disse etiske spørgsmål skaber ikke sjældent et minefelt af grundværdier, der med eksplosiv kraft udfordrer de nødvendige valg og prioriteringer i det danske samfund. Det Etiske Råd fungerer som en minesøger, der skaber et landkort over dette værdimæssige minefelt med sigte på en mere farbar vej for politikere og interesserede i øvrigt. Vi skal ikke fjerne minerne, ligesom vi ikke skal fjerne grundværdierne, men netop gøre opmærksom på deres eksistens og placering som et forbedret grundlag for at kunne navigere i det etiske landskab.

Det Etiske Råd er ikke et orakel, der skal fortælle politikere og andre, hvad de skal mene og gøre. Rådet skal derimod være med til at vise og formidle flertydigheden i de etiske spørgsmål, så vi undgår simpel entydighed og blind stillingtagen.

Til dette arbejde kræves der ikke særlige højtuddannede etiske eksperter. Vi er alle i stand til at vurdere de etiske spørgsmål. Store som små, unge som gamle, faglærte såvel som ufaglærte skaber vi en holdning til de etiskespørgsmål. Det Etiske Råd er derfor ikke kun et ekspertorgan, men et råd bestående af såvel fagpersoner som lægpersoner. Det er her, vi finder noget ganske særligt og værdifuldt ved Det Etiske Råd. Netop det forhold, at rådsmedlemmerne er udpeget med vidt forskellig baggrund, historie, uddannelse og så videre bevirker, at vi debatterer på baggrund af forskellige værdier og forskellige typer menneskesyn. Vi kommer med forskellig optik og har derfor blik for mange forskellige sider af menneskelivet.

Når vi debatterer de etiske spørgsmål, ser vi derfor forskelligt på patienter, der mangler et organ, barnløse par, der ønsker kunstig befrugtning, kvinder, der ønsker provokeret abort, den døende, der ønsker at afslutte livet, og så videre. Rådsmedlemmerne udpeges af Folketinget og forskellige ministerier, men det er vigtigt at understrege, at medlemmerne er uafhængige af partipolitik og i øvrigt udfører et ulønnet arbejde.

Det Etiske Råd følger den videnskabelige udvikling knyttet til miljø, natur, fødevarer og sundhedsvæsenet i særdeleshed og tager stilling til måden, denne udvikling udfordrer vores grundværdier på. Respekt og ansvar er eksempler på grundværdier, som udfordres, når videnskaben giver os nye muligheder for at skabe liv og afslutte liv. Der opstår hele tiden nye muligheder for at lade livet begynde og slutte. Det kan være nye muligheder for at screene for fejl hos et foster, hvilket blandt andet udfordrer abortgrænsen, eller det kan være muligheden for ny livsforlængende behandling blandt døende patienter, hvilket sætter spørgsmålstegn ved livetsmening og værdi.

De mange etiske drøftelser i Rådet fører imidlertid meget sjældent til enighed, og det er faktisk en styrke. Etiske spørgsmål er netop kendetegnet ved deres kompleksitet, hvorfor rådsmedlemmernes divergerende holdninger giver politikere og andre interesserede et bedre grundlag for at tage stilling. Man kan meget let få den forestilling, at rådsmedlemmerne stemmer om de etiske spørgsmål eller på anden måde forsøger at nå til enighed. Men det er snarere det modsatte, der er tilfældet. Vi forsøger at finde frem til den måde, man kan være uenig på, og tilstræber gennem debat at udfordre hinandens holdninger, så vi ideelt finder frem til den mangfoldighed af argumenter, der knytter sig til en etisk problemstilling. Og det er netop, hvad arbejdet med etikken ofte viser os, at et spørgsmål giver flere svar, og et svar giver flere spørgsmål.

Sagt helt kort skal Det Etiske Råd ikke vide bedre, men vide nok til at kunne formidle arbejdet med de etiske spørgsmål. Rådets logo, ”dialogen”, understreger forpligtelsen på samtale frem for tiltale. Vi ønsker ikke at tale til nogen, men ønsker at tale med politikere og befolkningen i øvrigt.

Når vi som samfundsborgere skal forholde os til de etiske spørgsmål, er det en fordel at skelne mellem det, vi kan, og det, vi bør gøre. De bioteknologiske muligheder giver os hele tiden nye muligheder, der udfordrer vores grundværdier såvel som menneskesyn. Vi kan redde børn, der er født alt for tidligt. Vi kan skabe børn gennem kunstig befrugtning og tilmed gøre det med mere end to genetiske forældre. Dette og meget mere kan vi gøre. Men hvad bør vi gøre? Det er her, Rådet udfylder sin rolle med rådgivning og debat. Når grænserne for det, vi kan gøre, rykker sig, må vi forholde os til den etiske grænse, det vil sige det etiske ”bør”. Etik er ”bør-lære” og drejer sig om en grænsedragning eller markering af vores grundværdier og menneskesyn. Vores syn på mennesket, medmennesket og de normer, værdier og hensyn, der ligger til grund herfor. Med det etiske ”bør” formulerer vi de værdier, der afstedkommer udtrykket ”Hertil og ikke længere”. Der er mere end nogensinde brug for en række etiske drøftelser, før vi bevæger os fra det videnskabeligt mulige til det lovformeligt stadfæstede.

Som ny formand for Det Etiske Råd lytter jeg til kritikken af Rådet, selvom den ofte skyder forbi målet. Jeg har selv været kritiker af Det Etiske Råd og kan derfor godt forstå dele af kritikken. Der er særligt et enkelt kritikpunkt, jeg gerne vil fremføre: I sundhedsvæsenet har jeg erfaret, hvordan der kan være stor forskel på det etiske dilemma, som sygeplejersken eller lægen oplever i mødet med patienten, og det ofte langt mere abstrakte dilemma, som diskuteres i rådet. Vi må derfor være ydmyge over for det forhold, at etikken skifter form, når virkeligheden melder sig.

De barnløse par, de for tidligt fødte børn, de terminale patienter spiller en vigtig, men teoretisk rolle i rådets arbejde. Derfor ligger der en vigtig erkendelse gemt i rådsarbejdet, nemlig erkendelsen af, at klinisk praksis skaber sine egne etiske dimensioner, der ikke fuldt og helt lader sig indfange af generelle overvejelser og abstrakte tanker i Rådet.

Som filosofistuderende gjorde jeg mig en lang række tanker om de store etiske spørgsmål om abort, aktiv dødshjælp, kunstig befrugtning og så videre. Da jeg senere begyndte mit arbejde i den kliniske sundhedspraksis, blev mange af mine tanker gjort til skamme af en virkelighed, hvor sundhedspersonalet gjorde etikken meget konkret i mødet med patienten. Dette møde skabte ikke sjældent en indre splittelse hos personalet, ofte efterfulgt af samvittighedskvaler, skyldfølelse, magtesløshed osv.

Det Etiske Råd har som vigtig opgave at finde en værdifuld balance mellem de nødvendige input fra den praksis, vi udtaler os om, og rådets anbefalinger. Som udgangspunkt står rådet i en meget fordelagtig situation, da det netop trækker på en lang række erfaringer fra rådsmedlemmernes vidt forskellige baggrunde. Men tro mod etikkens mangfoldige flertydighed skal der altid være plads til en uvidende indstilling og dermed et mere åbent møde med den komplekse virkelighed i samfundet. Jeg ønsker derfor, at Det Etiske Råd ikke blot som nu får besøg på rådsmøderne, men også lejlighedsvis besøger den virkelighed, vi udtaler os om. Som formand vil jeg gøre mit bedste for, at det kommer til at ske.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post42

Hvem skal vi behandle, når vi skal spare?

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, March 01, 2011 08:30:18

(Trykt i Berlingske d. 24.2.2011)

Vi lever i en tid med nødvendige prioriteringer. I sundhedsvæsenet har prioritering altid været et vilkår, men kløften mellem økonomiske ressourcer og nye behandlingsmuligheder har aldrig været større. Lægevidenskabelig forskning har forøget mulighederne for sygdomsbehandling markant, og stadig flere danskere lever med kroniske sygdomme, hvorfor økonomien hele tiden sættes under pres.

Men i den sammenhæng er det vigtigt at understrege, at selv en betydelig udvidelse af sundhedsvæsenets økonomiske ramme ikke fjerner spørgsmålet om prioritering. Prioritering er ganske enkelt et vilkår i det danske sundhedsvæsen, og derfor noget vi med nødvendighed skal tage stilling til. Det er ikke uetisk at prioritere, men det er uetisk, hvis vi undlader at prioritere, og ikke mindst hvis vi undlader at lægge klart frem, hvordan vi prioriterer. Når vi i Danmark taler om prioritering, vil vi gerne iklæde os humanistiske gevandter og tale om lige adgang til sundhedsydelser og lige menneskeværd. Men det klinger hult, når der alligevel prioriteres ud fra mange mere eller mindre skjulte kriterier. I reglen er det synligt, hvad der bliver valgt til, men kun sjældent synligt, hvad der bliver valgt fra. En større åbenhed om en prioriteringsmodel vil derfor blandt andet kunne skabe en fælles erkendelse af, at der er nogle patienter, der har større krav på behandling end andre. Det kan være en akut-opstået skade eller komplikationer ved en fødsel, hvor lægen hurtigt springer fra en opgave for at tilgå den akutte patient.

Forsvarer vi tanken om lige menneskeværd, er det også kritisabelt at prioritere ud fra patientens alder, men det sker alligevel hver dag. Der er således ældre patienter, om hvem det lægefagligt skønnes, at den konkrete behandling ikke resulterer i et godt behandlingsresultat. Samtidig er der ingen med ren samvittighed, der vil forsvare, at man skal undlade at behandle den 20-årige enlige mor, blot fordi man ikke samtidig har råd til at behandle den 86-årige. Vi vil også gerne holde fast i, at social status absolut ikke må indgå i vores prioriteringer, men alligevel kan nogle komme i tvivl, når man fx sammenstiller patienter med og uden arbejde. Argumentet går på, at det er vigtigst at behandle patienter med arbejde, så de ikke mister deres arbejde, og arbejdspladsen ikke mister en vigtig arbejdskraft.

Endelig kan det lyde flot, når vi siger, at selvforskyldte sygdomme ikke må indgå i vores prioriteringer. Vores sundhedsvæsen har hidtil baseret sig på et princip om, at vi ikke tager stilling til, om en sygdom er uforskyldt eller selvforskyldt, men det princip er ved at skride. For hvad med de svært overvægtige, der ønsker en dyr fedmeoperation? Her er det etiske problem, at vi tilskyndes til at prioritere ud fra et skyldsbegreb, hvor patienter selvforskyldt skylder samfundet noget. Fedmeoperationer bliver pludselig set som gældssanering, hvor motionscentret modsat er stedet, hvor der betales tilbage gennem slidsomme rater.

Med prioritering vil der altid være nogen, der bliver valgt fra. Den typiske prioritering vil ske ved at analysere, hvilke sundhedsydelser der nytter mest til prisen, og hvem der har mest nytte af en sundhedsydelse. Sundhedsøkonomer vil kunne pege på en lang række initiativer, hvor det kan ’betale sig’ at prioritere. Det kan være fokus på billigere medicin til bestemte patientgrupper, øget brugerbetaling, eller øget fokus på forebyggelse frem for behandling af sygdom.

Men økonomisk prioritering sker altid på bekostning af nogen eller noget. Det vil være naivt at tro andet. Hvis vi vælger at tilbyde flere screeningsprogrammer, der satser på forebyggelse, vil det medføre en sygeliggørelse af mange borgere. Hvis vi satser på brugerbetaling, vil det kunne medføre ulighed i samfundet. Hvis vi satser på skatter og afgifter på fedtholdige fødevarer, alkohol og tobak samt tvungne motionsplaner på arbejdspladsen, vil det krænke den enkeltes frihed. Samtidig er det vanskeligt at sætte objektive kriterier for livskvalitet og dermed nytten af den ene behandling frem for den anden. Nogle behandlinger vil kunne forlænge livet, hvor andre forbedrer psykiske eller fysiske funktioner, men hvad giver mest livskvalitet (for pengene)?

Fra en etisk vinkel vil vi let kunne miste mennesket i regnestykket, hvis vi ikke samtidig medtænker nogle grundlæggende principper. Fra en økonomisk betragtning kan det virke irrationelt at bruge penge på dyr medicin til døende mennesker eller alvorligt syge mere generelt, ligesom det fra en nyttemæssig betragtning heller ikke kan betale sig at bruge mange behandlingskroner på de socialt udsatte.

Men inden vi lader de økonomiske kalkuler få forrang i debatten, bør vi medtænke princippet om, at jo mere alvorlig sygdom eller jo mere akut patientens situation er, desto større krav har patienten på behandling. Det vil være ubarmhjertigt at efterlade den døende med dårligere medicin, blot fordi andet ikke kan betale sig. Vi skal også forkaste ideen om behandlingsstop af patienter, der mere eller mindre selvforskyldt er blevet syge.

Prioriteringer bør i langt større omfang finde sted lokalt og i nærhed med patienterne. Vi står alle i kø til sundhedsydelser, men prioritering bør ikke blot foregå ved, at vi altid tager den første i køen. Når vi begynder at se på dem, der står i køen, og her vælger til og fra, bør vi ikke blot gøre det blindt ud fra generelle kriterier og lovmæssig regulering. Vi skal blive bedre til at finde nogle processer for prioriteringer i de konkrete tilfælde. Vi skal ikke blot foretage en række makroprioriteringer ud fra en kamp mellem økonomiske betragtninger og mere eller mindre abstrakte humanistiske værdier, men sørge for at styrke de sundhedspersoner, der hver dag skal træffe svære valg. Vi skal give redskaber til og legitimitet for den læge eller sygeplejerske, der prioriterer, men også skabe bedre rammer og grundlag for selvsamme prioriteringspraksis.

Det er særligt på dette konkrete niveau i mødet med patienter, at vi skal blive bedre til at prioritere ud fra en balance mellem de økonomiske vilkår og de værdimæssige forpligtelser.

Det Etiske Råd er løbende opmærksom på prioriteringens dilemmaer og har i år nedsat en arbejdsgruppe, der skal se nærmere på prioritering i sundhedsvæsenet. Rådets håb er, at det øgede fokus på området kan bidrage til at skabe synlighed og debat om prioriteringsspørgsmålene. Et andet konkret tiltag kunne også være - ligesom flere europæiske lande allerede har gjort - at oprette et institut for prioritering af sundhedsydelser, der kan undersøge grundlaget, rammerne og nye muligheder for prioritering i det danske sundhedsvæsen. Man kunne forestille sig, at instituttet både kunne udforme overordnede principper for prioritering og tage stilling til mere konkrete prioriteringsspørgsmål. Dermed ville instituttet kunne udstikke en retning, som kunne være en støtte for den enkelte sundhedsperson og samtidig give sundhedspersonens prioriteringer legitimitet.

Et institut for prioritering vil med stor fordel kunne indgå i et forpligtende samarbejde med Det Etiske Råd, der kan sikre, at grundlæggende værdier såsom liv, lighed og værdighed ikke blot får plads i skåltaler, men afspejler god prioriteringspraksis i det danske sundhedsvæsen.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post41
Next »