Filosofisk praksis

Filosofisk praksis

Jacob Birkler

Som uddannet filosof har jeg gennem flere år arbejdet med filosofisk praksis i sundhedsvæsenet. Denne blog præsenterer nogle af mine mere debatskabende tanker og ideer. De fleste indlæg har været trykt i aviser og fagblade.

Opret en mindelund for organdonorer

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, July 27, 2011 11:04:32

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 2.5.2011)

I Danmark har vi den udfordring, at mange alvorligt syge mennesker har behov for organtransplantation. For nogle vil et nyt organ medføre omfattende forbedringer af levevilkår og udfoldelsesmuligheder, mens det for andre udgør forskellen på liv og død.

I dag kan man frivilligt tilmelde sig donorregistret og dermed aktivt melde sig som donor. Desværre er der alt for få, der benytter sig af denne mulighed. Selvom størstedelen af den danske befolkning er positive over for organdonation, er der kun cirka 12 procent, der er tilmeldt donorregistret. Det er derfor blevet foreslået, at der gives en skattefordel til de personer, der gerne vil donere deres organer, men det er en helt forkert måde at håndtere manglen på organer på. Vi har en god tradition for, at donation af blod, æg- og sædceller såvel som organer ikke bør motiveres af en økonomisk gevinst, men derimod være baseret på et ønske om at ville hjælpe andre. Derfor er vi nødt til at se på, hvad der ellers ligger i værktøjskassen. Én løsningsmodel er, at vi alle skal være organdonorer fra fødslen, også kendt som formodet samtykke. Ideen er, at vi fungerer som donorer, med mindre vi fravælger os denne ordning. I modsætning til den nuværende praksis, hvor vi aktivt kan melde os til et donorregister, får vi i stedet mulighed for at melde fra. Det Etiske Råd har været meget splittet i spørgsmålet om samtykke og delte sig i stort set to lige store lejre, da det sidst behandlede spørgsmålet i 2008. Personligt mener jeg, at det er af stor værdi, at hver enkelt med sig selv og sine nærmeste skaber sin egen livsanskuelse i relation til organdonation, og på det grundlag aktivt tilmelder sig donorregistret uden at skulle påtvinges et fravalg.

Men en løsning behøver hverken at inkludere en økonomisk gevinst eller en medfødt donorregistrering. Derimod bør vi fokusere på den ærværdighed, der er forbundet med at være organdonor. Organdonorer bør agtes og anerkendes, fordi de redder liv. Jeg vil derfor foreslå, at vi i Danmark anlægger en mindelund for de personer, der efter døden har doneret et organ. Vi bør fokusere på det værdifulde og livgivende ved at være organdonor uden at bruge pisk eller gulerod gennem fravalgsordninger eller økonomiske skattefordele. Med en mindelund gør vi det ærefuldt at være organdonor, og derfor skal det også være muligt at mindes de personer, der rent faktisk gør det. Det bedste motiv eller incitament til at blive donor skal ske gennem værdier. Lad os derfor anlægge en mindelund til minde om de personer, der gennem døden giver liv og værdi til deres medmennesker. Lad os fokusere på det værdifulde i at være organdonor.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post48

Vi er alle syge uden at vide det

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, April 27, 2011 14:52:37

(Trykt i Berlingske d. 20 april 2011)

Jeg er ikke modstander af forebyggelse generelt. Men jeg er modstander af en forebyggelsesindsats, hvor økonomiske hensyn vejer tungere på vægtskålen end hensynet til de menneskelige omkostninger, en sådan indsats fører med sig. Den forebyggende indsats foregår i dag på individplan, hvor det centrale dogme er, at vi hver især skal »tage os sammen« for at undgå sygdom og dermed ikke ligge sundhedsvæsenet til last. Den indsats bør i højere grad ske på samfundsplan – igennem strukturelle tiltag – for kun på den måde undgår vi at stå tilbage med et samfund, der er skarpt opdelt i vindere og tabere.

Politikere har de sidste par år stået i kø med nye budskaber om at styrke forebyggelsesindsatsen i sundhedsvæsenet. Umiddelbart er det også tillokkende og nærmest irriterende banalt, at vi bør forebygge sygdom, før en behandling bliver nødvendig. De fleste af os er klar over, at vi spiser, ryger og drikker for meget og motionerer for lidt, hvilket belaster sundhedsvæsenet. En forebyggende indsats sigter derfor blandt andet mod at få os (typisk ’de andre’) til at ændre livsstil.

Forebyggelse inkluderer også screeningsprogrammer og forebyggende medicin, og i stedet for at stritte imod lader vi os glædeligt undersøge på kryds og tværs for at sikre, at der ikke er sygdom eller potentiel sygdom i vente. Mange tager sågar medicin for at undgå en bred vifte af sygdomme, mens andre lader sig operere for at forebygge fx kræft.

Fedmeoperationer er et højaktuelt eksempel, der kan ses som en forsinket forebyggelse af overvægt og samtidig en rettidig forebyggelse af følgesygdomme. Men i den fortsatte stræben efter nye forebyggelsesinitiativer skaber vi et samfund, hvor vi hele tiden bliver mindet om, at vi er patienter, indtil det er blevet afkræftet eller modbevist. Potentielt er vi alle syge uden at vide det – men bør vi vide det?

Fra en etisk betragtning er vi nødt til at indstille os på, at forebyggelse ikke blot rummer en række åbenlyse løsninger, men samtidig indeholder en række problemer, når vi tilstræber at erstatte behandling med forebyggelse. Den mest problematiske følgevirkning af forebyggelse er stigmatisering. Borgeren bliver skyldig i egen sygdom, fordi han eller hun jo »bare« kunne være holdt op med at ryge eller drikke. Skylden bliver til gæld, der skal betales tilbage, fx gennem slidsomme rater i motionscentret. Den selvforskyldte sygdom skaber samtidig et ansvar, der pålægges borgeren, der pludselig tildeles en række sundhedsopgaver, som man aldrig har bedt om.

Gennem forebyggelse kan man konstant opleve at være på det tabende hold. Som ryger eller overvægtig skaber forebyggelsen nogle stereotypier blandt svage grupper i samfundet, der stemples som dem, der ikke kan tage sig sammen.

Sygeliggørelse er et andet problem, som forebyggelse skaber, fordi borgeren oplever at blive gjort syg gennem konstante påmindelser om forhøjet blodtryk, overvægt og forkert kost. Det er den megen tale om sundhed og sygdom, der er med til at gøre os syge.

Før kunne vi i langt højere grad leve som sunde eller usunde uden at vide det. I dag er vi hele tiden bevidste om livet som sund og usund. Hvis jeg tager bussen, er jeg bevidst om, at turen på cyklen havde været mere sund. Hvis jeg spiser et æble, er jeg bevidst om, at det er bedre end chokolade. Hvis jeg drikker et glas rødvin, er det sundt, men fire glas er usundt, osv. Hele denne tankegang har gjort motionscentret til den store helligdom i byen, hvor der gives tilgivelse for ugens synder.

En anden hel central problemstilling ved de mange nye forebyggelsestiltag skal ses på den måde, vores livsstil bliver forvandlet til medicin, også kaldet medikalisering. Det at spise, drikke og motionere er tæt forbundet med sygdomsbehandling i dag. Kost og motion er i problematisk omfang blevet reduceret til medicin, som noget der primært drejer sig om at forblive sund og undgå sygdom, mens de værdimæssige begreber som nydelse, kultur og sociale fællesskaber, vi normalt forbinder med kost og motion, falder i baggrunden.

Det anføres ofte, at det altid er op til den enkelte, hvorvidt man ønsker at tage imod et forebyggende tiltag, men også her begynder værdierne at skride. Ser vi på de såkaldte KRAM-faktorer, der angår kost, rygning, alkohol og motion bliver der lagt stadig mere pres på borgerne. I dag har vi ikke blot kostråd, men en forpligtelse til at tabe os, hvis vi ønsker at få del i visse sundhedsydelser. Vi tilbyder ikke blot rygestopkurser og mulighed for alkoholafvænning, men forventer i dag, at man tager imod tilbuddet. Hvad angår motion, har vi længe set eksempler på, hvordan oplysningskampagner erstattes af flere direkte krav til borgeren, som modydelse til sundhedsydelser. Brugerbetaling for fedmeoperationer er et mere direkte eksempel.

Friheden til at vælge forebyggelse fra er således ikke reel. De højtskattede principper om den enkeltes frihed viser sig kun som forklædning i dag, for dybest set drejer forebyggelsesindsatsen om en nytteetisk kalkule. Det gør ikke så meget, hvis samfundet kommer til at skade og krænke gennem stigmatiserende og sygeliggørende tiltag, så længe det blot frembringer et større gode til gavn for patienten. Tanken om den enkeltes frihed til at vælge forebyggelsesindsatsen til og fra bliver let en illusion og en dårlig kamufleret økonomisk kalkule.

Forebyggelse betaler sig. Men forebyggelse lønner sig ikke i det store regnskab, hvis vi ikke samtidig medtænker de menneskelige omkostninger. Hvis den enkeltes frihed til at vælge forebyggelse fra reelt er en illusion, bør vi i stedet gå linen ud og markere mere klart og generelt, hvad der er sundt og usundt gennem lovmæssig regulering af skatter, moms og afgifter. Hvorfor appellere til motion når der er store parkeringskældre under varehuset og rulletrapper i varehuset? Hvorfor appellere til sunde kostvaner, når supermarkederne bugner med sodavand i store dunke og slik i kilospande? Hvorfor appellere til afholdenhed fra cigaretter og alkohol, når det er mere tilgængeligt end nogensinde før?

Vi har skabt et samfund, hvor livsstilen gør os syg, hvorefter vi bebrejdes for at blive det. Først giver man friheden til at vælge et usundt liv for dernæst at give et ansvar for det usunde liv - og med frihed følger som bekendt et ansvar.

Den ideelle forebyggelsesindsats forsøger at skabe en bedre balance mellem frihed og ansvar, og her støder vi ind i et meget centralt etisk dilemma mellem det, at samfundet blander sig for lidt og for meget i borgerens liv. I forbindelse med en forebyggende indsats er der således noget værdifuldt i at gøre begge dele. Hvis vi som samfund skal give borgeren et større ansvar angående sundhedsvaner, bør vi derfor også give langt større frihed og adgang for disse vaners mulige praksis.

I fremtiden bliver det nødvendigt med en langt mere ærlig forebyggelsesindsats, hvor intentionerne bliver lagt klart frem uden formynderiske formaninger og indirekte beskyldninger. Der bør udarbejdes og indføres strukturelle ændringer af vores leve- og arbejdsvilkår, så sundhed ikke er en nødvendighed, men en mulighed. Kort sagt skal vi ikke blot fokusere på forebyggelse af sygdom, men også forebygge at vores samfund gør os syge. Forebyggelse drejer sig nemlig om at opbygge et sundt samfund - uden at nedbryde de menneskelige værdier!

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post47

Et stykke med etik, tak

Hvad er etik?Posted by Jacob Birkler Fri, April 08, 2011 21:19:57

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 8.4.2011)

I dag dukker ordet ’etik’ op i alle mulige sammenhænge. Etik på arbejdspladsen, etik på internettet, virksomhedsetik, forbrugeretik, medieetik og ledelsesetik. Vi sulter efter etik og kan ikke få nok af det. Men det interessante er, at vi stort set ikke talte om etik for bare 100 år siden. Etikken var forbeholdt filosoffer og teologer, der gennem teoretiske studier reflekterede over den gode og rette livsførelse. I dag hører vi om etik hver dag i den offentlige debat. Vel at mærke som noget vi gerne vil have noget mere af og derfor synes at mangle. I aviser og fjernsyn hører vi om, når nogen eller noget er uetisk, umoralsk, amoralsk, immoralsk eller dobbeltmoralsk. For 100 år siden benyttede vi kun sjældent ordet etik, men ord som ”sædvane” og ”sædelighed”, som en beskrivelse af de værdier, hvorpå vi bygger vores samfund. Skal vi derfor debattere etik i det danske samfund, er der god grund til at vende tilbage til begrebet ”sædvane” og finde forståelse her.

Sædvanen er de vanemæssige handlinger, som er blevet en mere eller mindre ufravigelig del af min karakter. Hvis jeg derfor bryder med det sædvanlige, bryder jeg med de værdier, som jeg i reglen udtrykker. Vi kender det i formuleringer så som: ”Det er mig meget imod” eller ”Jeg kunne ikke få mig selv til det”.

Men hvor kommer sædvanen fra? Sædvanen er de vaner, som er blevet overleveret gennem generationer. Sædvanen er en påmindelse om vores værdimæssige arv. Billedligt kan sædvanen forstås som den sæd, der forplanter sig som vaner gennem opdragelse og erfaring, for senere at blive en rød tråd i livet. Sædvanen er derfor ikke vores fysiske udtryk, men vores handlingsmæssige og værdimæssige udtryk. Det bliver et grundlag eller udgangspunkt for det, vi gør, og den rolle vi spiller, når vi møder andre på livets scene. Sædvanen er stedet, hvor mine grundlæggende værdier hviler. Der er således sammenhæng mellem begrebet sædvane, og sædet på den stol vi hviler på. Sædvanen er handlingernes værdimæssige udgangspunkt, afsæt eller hvilested. Etik bliver derfor et spørgsmål om at finde hjemme i det, man gør eller finde sig selv overhovedet. Med etikken forsøger vi at komme overens med os selv, at komme til besindelse. På den måde angår etik samtidig den enkeltes karakter, og det der karakteriserer vores handlinger. Tidligere var vi meget bevidste om dette, når vi identificerede hinanden. Det var fx tydeligt at identificere Jensen, som en rigtig Jensen, der handlede som søn af Jens. Ligeledes med Østergaard, Nørremark eller Sønderskov, det vil sige dem fra gården øst for byen, marken nord for byen eller familien syd for skoven. Denne værdimæssige identifikation har vi stort set glemt i dag. Nu skal vi være individuelle med hver vores særkende og sædvane. Men målet er dog fortsat det samme; at vi som borgere i et samfund, gennem samværet med vores medmennesker, sliber vores karakter, for derigennem at finde os selv, den rette holdning og den rette indstilling i livet. Vi skal slibe, pudse og evt. høvle på vores karakter, så vi ikke bliver ubehøvlede. At være behøvlet er at være etisk. Etik er noget, vi skal arbejde med hele livet, hvilket langsomt kultiverer vores vaner i hverdagen.

I dag synes etikken imidlertid at blive vendt på hovedet. Hvor det før var os selv, der skabte etikken, taler vi nu om, hvordan vi skal have etikken med i det, vi gør. Før tog etik udgangspunkt i vores sædvane og karakter. I dag er etik blevet formaliseret gennem værdisæt og faglige retningslinjer både i den offentlige sektor og i det private erhvervsliv. Professioner med respekt for sig selv har fået etiske retningslinjer. Sygehuse har flotte pjecer med værdibegreber, private virksomheder udarbejder etiske regnskaber såvel som etiske kodeks, regler og standarder. Etik er blevet noget, vi ”brander” os med, hvor glorien ikke bare pudses, men udstilles i glas og ramme. Etikken er på den måde blevet objektiveret som normer og værdier, så vi ofte reduceres til beskuere og forbrugere af etikken. Her må vi ikke glemme, at med begrebet om sædvanen har jeg ikke en etik, men er jeg min etik.

Når vi taler så meget om etik i dag, kan vi også her finde en del af forklaringen i begrebet om sædvanen. Vores helt grundlæggende vaner bliver udfordret af kulturelle sammenstød, hvor ”de andres” værdier kan ligge langt fra vores egne. At finde etikken er at finde sine rødder. Men det kan være vanskeligt i et samfund, hvor værdierne hele tiden udfordres, og hvor meninger og holdninger relativeres som lige gyldige og dermed ligegyldige. Rodløsheden får os til at tale om etik, fordi vi kun kortvarigt og midlertidigt ”hører til” eller ”hører hjemme” i det, vi gør. Vi får ikke etik ind i livet, som var det moralske formaninger med posten, men vi får etik ud af livet og de erfaringer, vi gør os. Etik er ikke blot værdibegreber, vi kan formulere og formgive, men et værdifuldt greb i praksis vi må besinde os på. Etik er ikke et fikst redskab, vi kan benytte, når vi kommer i klemme, men i langt højere grad de karaktermæssige egenskaber, der sætter os i stand til at handle værdifuldt.

I det danske samfund er der imidlertid behov for nytænkning, når det gælder håndtering af de etiske dilemmaer. Med baggrund i forståelsen af etik som ”sædvane” vil jeg pege på to andre veje, hvorigennem vi bør arbejde med etik. For det første bør vi skifte fokus fra etiske redskaber til etiske personegenskaber. Håndtering af den etiske situation såvel som det etiske dilemma sker netop ikke bedst gennem redskaber så som nytteetiske kalkuler eller abstrakte principper, men sker bedst gennem udviklede personegenskaber. Det er den tilstrækkelige erfaring, der sætter os i stand til at træffe de nødvendige beslutninger angående liv og død. Arbejdet med etik er som en dyrkelse af karakteren. Den vokser op indefra. Den ligger indgroet i mig, hvor det drejer sig om at finde mine rødder. Hvis vi netop er blevet tilstrækkeligt behøvlede gennem livet, vil vi også være i stand til at håndtere det etiske dilemma på en behøvlet og dermed etisk måde. Dette kræver ikke etiske retningslinjer, men at man selv retter ind efter egen erfaring, hvilket er etikkens grundidé.

Det, der står tilbage, er en forståelse af etik som en praksis, hvor etikken byder sig selv i den konkrete situation. Vi fører med andre ord ikke etik ind i situationen, men får derimod etik ud af den konkrete situation. Vi bør ikke ensidigt fokusere fagetiske redskaber, men derimod på personlige egenskaber, som sædvanen har skabt. Som udgangspunkt giver etikken ikke et påbud om at gøre noget, men derimod et påbud om at være noget. Etik er ikke et bestemt redskab, instrument eller logisk tankerække, der trækkes frem af lommen, når etikken skal takles. Tværtimod er det situationen, relationen eller sammenhængen, der bærer fortællingen om den etisk duelige person. I dette konkrete møde viser der sig et ansvar for det andet menneske, ikke som et frit valg, jeg påtager mig, men snarere som en absolut fordring eller pligt, der hviler på mine skuldre. At handle etisk forudsætter derfor indlevelse, deltagelse og engagement i mødet med et andet menneske.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post46

Hvad er et menneske?

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 08, 2011 21:09:13

(Trykt i Kristeligt dagblad d. 28.3.2011)

Der bliver stillet etiske spørgsmål som aldrig før. Bioteknologien giver nye muligheder, som aftvinger en nødvendig etisk stillingtagen. Men hvordan forholder det sig med etikken i sig selv? Hvordan udvikler de etiske spørgsmål sig over tid? En pointe er, at åbner vi for nye muligheder i det danske sundhedsvæsen, åbner vi samtidig for utallige etiske spørgsmål.

Et eksempel er provokeret abort. Siden vi for årtier siden gav grønt lys for den fri abort, bliver spørgsmålet stadig mere indviklet. Som udgangspunkt skulle vi sige ja eller nej til fri abort. I dag er dette spørgsmål nærmest glemt. Nu drøfter vi, hvornår og hvordan vi bør kremere og måske nedgrave de mange aborterede fostre.

Samtidig drøfter vi abortgrænsen i takt med mulighederne for fosterdiagnostik. Vi taler om grænser for senprovokerede aborter, fosterreduktion, abortturisme, og hvor mange provokerede aborter vi bør tillade. Det etiske spørgsmål om provokeret abort har således haft sin egen udviklingshistorie, hvor spørgsmålet med tiden fremavler stadig flere spørgsmål.

Et andet eksempel er organtransplantation, som vi indførte i Danmark for årtier siden. Med mulighed for hjertetransplantationer skulle vi forholde os til hjernedødskriteriet, hvilket var det første spørgsmål, der stod til behandling i det nyetablerede etiske råd i 1987. I modsætning til dengang er det kun de færreste, som i dag modsætter sig hjernedødskriteriet eller organtransplantation mere generelt. Nu diskuteres grænser for organdonation på grund af mangel på organer.Vi diskuterer organhandel og udvikling af kunstige organer eller organer fra dyr, kaldet xenotransplantation. Nøjagtig som det gælder for abortspørgsmålet, har vi med organtransplantation glemt de grundlæggende spørgsmål og diskuterer i dag de afledte spørgsmål. Hvad der var usædvanligt for årtier siden, er blevet sædvane i dag, hvilket er etikkens særkende.

Når vi derfor skal behandle de etiske spørgsmål, som den videnskabelige udvikling fortsat stiller frem til vores stillingtagen, bør vi minde os selv om mindst to forhold. For det første vil et grønt lys for ny teknologi med sikkerhed rejse en lang række nye etiske spørgsmål, der ikke bliver mindre komplicerede med tiden. Det betyder ikke, at vi dermed skal lukke porten for nye bioteknologiske muligheder. Tværtimod. Vi skal blot besinde os på, at de etiske spørgsmål vil udvikle sig og forgrene sig til en bred vifte af nye spørgsmål.

For det andet – og vigtigste – må vi aldrig glemme udgangspunktet for de etiske spørgsmål. Vi må ikke glemme det allerførste spørgsmål, vi stillede, da vi første gang gav grønt lys for en ny praksis i samfundet. Vi må ikke glemme det grundlæggende spørgsmål om abort eller om organtransplantation. Og vi må ikke glemme, at langt de fleste etiske spørgsmål i deres udgangspunkt er affødt af spørgsmålet: Hvad er et menneske?

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post45

Det hellige embryo og det uhellige foster. Etikkens mangel på logik

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, April 08, 2011 20:57:57

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 12.3.2011)

Vi lever i et samfund, hvor det er meget prisværdigt at donere blod og organer. Det er også tilladt at donere sæd- og ægceller. Endvidere er det muligt at bortadoptere sine børn. Men der er grænser for vores donationer og bortadoptioner, for som forældrepar må man for eksempel ikke donere et befrugtet æg. Der synes at være noget særligt helligt forbundet med det befrugtede æg – eller embryoet, som det også kaldes.

I etiske diskussioner bliver embryoet ofte fremhævet som noget ganske særligt. Det er ved undfangelsen, at livet begynder, og det befrugtede æg skal respekteres og tildeles en særlig status. Det er også sådan, jeg selv betragter det befrugtede æg, men synspunktet synes at mangle en logik.

Ægceller og sædceller tildeles kun minimal etisk status, men sekundet efter undfangelsen er der skabt noget, hvis krænkelse er strafbart. Endvidere kan man spørge om denne ukrænkelighed også gælder, hvis ægget befrugtes med en sædcelle i en petriskål? Er det selve resultatet, der er helligt, eller omstændighederne hvorunder det sker?

Kunstig befrugtning er som bekendt en gængs praksis i Danmark i bestræbelsen på at hjælpe de mange barnløse par. Med denne assisterede reproduktion går vi meget langt. Hvis mandens sædceller er svage og ubehjælpelige, kan vi hjælpe dem på vej ved at skyde sædcellen ind i ægget, men er der også i dette tilfælde tale om et særligt helligt øjeblik?

Men de etiske problemer med den manglende logik stopper langtfra her. Hvis det befrugtede æg vokser i kvindens livmoder og langsomt bliver til et barn, betyder det ikke, at helligheden vokser, snarere tværtimod. Vi har fri abort i Danmark, så når fostret har levet i op til 12 uger, kan kvinden, uanset begrundelse, få fostret fjernet. Endvidere kan fostret fjernes indtil uge 24 ved en senprovokeret abort, hvis særlige forhold taler herfor.

Men hvorfor er vi så hellige omkring manipulation med det befrugtede æg, når vi siden tillader den ultimative manipulation, nemlig destruktion af fostret?

Ved uge 22 opstår en ny ulogisk grænse, for her bliver fosteret til et barn og derfor et menneske, hvorefter integriteten opstår, og ukrænkeligheden skabes. Nu hviler der igen noget urørligt eller næsten helligt over livet, hvor barnets integritet skal beskyttes og bevares – trods to ugers overlap i forhold til muligheden for senprovokeret abort.

Grænsen beror til dels på grænsen for levedygtighed, men er grundlæggende set vilkårlig og tilfældig. Ikke desto mindre er grænsen etisk set ganske nødvendig. Vi må dog fortsat erkende, at der hviler noget ganske ulogisk ved idéen om, at menneskeligheden netop begynder ved indgangen til 22. graviditetsuge.

Menneskelighed betyder begrebsligt "lighed med et menneske". Men denne lighed ser vi langt tidligere. Fostret ligner allerede et menneske på et langt tidligere tidspunkt i graviditeten, hvor enhver kvinde har ret til provokeret abort. Samlet set har vi en række dybt ulogiske etiske grænser tilknyttet vores syn på livets begyndelse. Men etikken er ofte ulogisk, som livet i sig selv er ulogisk. Alligevel synes det absolut nødvendigt at fastsætte disse ulogiske etiske grænser.

I modsat fald mister vi blik for en del af det specifikt menneskelige, nemlig livets uudgrundelighed. Holder vi fast i den strenge logik, bliver vi kyniske og beregnende i troen på, at vi kan sætte livet på formel. Netop denne pointe gør det tvingende nødvendigt, at vi fortsat lader os udfordre af vores tilfældigt fastsatte etiske grænser. I takt med den bioteknologiske udvikling og dens iboende logik skal vi ikke kun forsøge at finde en logisk etisk grænse, men primært forsøge at finde os selv i den fortsatte udvikling. Logik og menneskelighed skal altid udfordre hinanden, men aldrig erstatte hinanden.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post44

Aktiv hjælp til døende

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, March 01, 2011 08:59:18

(Trykt i Berlingske d. 20.1.2011)

Hvis jeg bliver spurgt, om jeg er tilhænger af aktiv dødshjælp, er svaret ja. Jeg er tilhænger af aktiv hjælp til døende. Til gengæld er jeg imod, at vi dræber patienter i det danske sundhedsvæsen. Her tænker jeg på den mulige praksis, hvor lægen tager livet af svært lidende, der anmoder om det. Spørgsmålet om aktiv dødshjælp skaber ikke blot sproglige udfordringer, men er samtidig et af de mest komplekse etiske spørgsmål, der fremkalder en argumentatorisk skyttegravskrig mellem tilhængere og modstandere. Da jeg selv har bevæget mig fra at være tilhænger til at være modstander, vil jeg ikke blot beskrive og eksemplificere denne holdningsændring, men også pege på, hvordan der blandt tilhængere og modstandere kan skabes et grundlag for enighed og dermed en mere frugtbar debat om aktiv dødshjælp.

Første gang jeg begyndte at arbejde med spørgsmålet om aktiv dødshjælp, var i min studietid, hvor jeg som filosofistuderende blev skolet i etisk teori og argumentationslære. Jeg studerede de mange komplekse argumenter og nåede frem til den konklusion, at det bedste ville være, hvis vi tillod aktiv dødshjælp i Danmark.

Mit kronargument angik patientens ret til at bestemme over liv og død, dvs. en grundlæggende patientautonomi. Hvis patienten lider ubærligt og anmoder om hjælp til at dø, er det værdifuldt at hjælpe patienten i døden. Bliver vi i den abstrakte forestilling om den ubærligt lidende, bliver holdningen hurtig skarp. Personligt havde jeg fx en forestilling om, at patienter kunne efterlades i en langsom kvælningsdød på grundlag af en tumor i halsen - og blev direkte pikeret over modstanden mod aktiv dødshjælp. Hvordan kan man afslå en anmodning om det, der synes at være en barmhjertig handling?

Efter min studietid blev jeg ad forskellige veje tilknyttet sundhedsvæsenet og fik lejlighed til at følge de patienter, der gennem mine tanker tidligere havde formet mine argumenter. Gennem flere år fulgte jeg sundhedspersonale i mødet med døende, og som led i mine forskningsaktiviteter har jeg således været på talrige kræftafdelinger og hospices rundt i hele landet. Det var her, jeg ændrede min holdning til aktiv dødshjælp.

Selvom jeg mødte døende patienter hver eneste dag, var det yderst sjældent, at jeg mødte patienter, der anmodede om hjælp til en konsekvent afslutning af livet. Første gang var på en kræftafdeling, hvor en kvinde var indlagt med en kræftsygdom, der havde bredt sig til store dele af kroppen. Jeg gik ind på stuen sammen med sygeplejersken, hvor vi fandt patienten forpint i sengen. Efter et par minutters tavshed sagde patienten henvendt til mig: »Hvad mener du egentlig om aktiv dødshjælp?« Jeg blev tavs. Som filosofisk teoretiker havde jeg holdt flere foredrag om aktiv dødshjælp, men ansigt til ansigt med patienten forblev jeg tavs. Pludselig sagde patienten: »Havde jeg været en hund, havde I for længst gjort det af med mig«. Hertil svarede sygeplejersken: »Men det er du ikke, og vi vil gøre alt, hvad vi kan, for at hjælpe dig«. Det var præcis, hvad sundhedspersonalet gjorde, og nogle dage senere var patientens dødsønsker forsvundet, trods en forværring i hendes sygdomstilstand. Senere så jeg glæden i patientens øjne, da hun genså sine børnebørn, hvilket fremkaldte en øjeblikkelig kvalme over mine tidligere tanker om barmhjertighedsdrab.

Selvom jeg kun sjældent oplevede patienter, der ønskede hjælp til en definitiv afslutning på livet, oplevede jeg mange andre etiske dilemmaer blandt døende patienter. Men disse dilemmaer havde en helt anden karakter. Det kunne være en situation, hvor patient og pårørende mentalt befandt sig to forskellige steder, som fx når sundhedspersonalet blev stoppet på gangen af den pårørende med et budskab, der lå langt fra det ønske, patienten tidligere havde givet udtryk for. En datter til en døende patient på hospice var meget insisterende, når hun mødte sygeplejersken på gangen. Hun ønskede at afslutte det, hun kaldte for faderens lidelser. Både den døende far og datteren anvendte udtrykket: »Jamen, kan I da ikke gøre noget«, hvor den indeholdte mening var vidt forskellig. For når patienten håber på livet, og den pårørende håber på døden, befinder sundhedspersonalet sig i et spændingsfelt, der næppe kan blive større.

I Danmark er det tilladt at stoppe udsigtsløs behandling. Her får patienten sin vilje og selvbestemmelsen opfyldt. Her står vi imidlertid med endnu en sproglig udfordring i det danske sundhedsvæsen. Der findes et sprogligt udtryk, særligt blandt fortalere for aktiv dødshjælp, men også blandt læger i dialogen med patienten. Her tænker jeg på udtrykket: »Når der ikke er mere at gøre«. Problemet med det udtryk er, at det efterlader patienten alene, hvilket aldrig behøver at være tilfældet. Når de helbredende behandlingsforsøg er udtømt, betyder det ingenlunde, at patienten efterlades alene til at dø, eller at der ikke er mere at gøre. Vi kan stadig gøre noget og ikke mindst være noget for patienten. Vi kan lindre lidelse og aktivt tilbyde en omsorgsfuld pleje og behandling. I nogle tilfælde kaldes denne praksis for passiv dødshjælp, hvilket imidlertid er helt misvisende. Der er ikke tale om en passivitet, men derimod en aktiv omsorgsfuld hjælp i mødet med den døende - uden dog at dræbe patienten.

Efterhånden som min holdning til aktiv dødshjælp begyndte at forandre sig i takt med mit indblik i praksis, begyndte jeg at tænke på et ofte anvendt citat af Villy Sørensen: »Der er liv i døden og død i livet, og måske mest liv i livet, hvis døden er med i det«. Det var netop det, jeg oplevede hver dag på hospice på en meget direkte facon. Der kom mere liv i patientens liv, når døden kom tættere på. På en kræftafdeling konfronteres patienten med døden gennem diagnoser og prognoser, men på hospice konfronteres patienten med livet. På hospice møder man sundhedspersonale, der giver patienter rum til at leve livet til døden. De patienter, jeg mødte, kæmpede ikke mod døden, men med døden. Døden var ikke en fjende, der skulle bekæmpes. Døden var derimod en mulighed for at leve i livet med døden. Patienterne gjorde det, som døden ikke formår - nemlig at leve. Det blev en vigtig lektie, som jeg måtte terpe, hver dag jeg mødte patienterne. Jeg havde tidligere dømt patienter til døden, men mødte livet, når patienter i glimt påskønnede det, jeg ofte anså for hverdagens banaliteter. Selvom øksen hele tiden lå ved træets rod, blev det ganske ofte en opbyggelig besindelse på livet.

Med mit eget holdningsskift ønsker jeg ikke at virke formynderisk eller bedrevidende. Jeg ønsker fortsat selv at blive klogere. Som formand for Det Etiske Råd skal jeg hverken bestemme noget og slet ikke bestemme over nogen. Til gengæld vil jeg meget gerne bidrage til debatten om aktiv dødshjælp, der i mine øjne ofte lider skibbrud i en stillingskrig på forhærdede argumenter, der støves af ved pressens lejlighedsvise behandling af emnet.

Hvad står der tilbage blandt tilhængere og modstandere af aktiv dødshjælp - med andre ord: Hvad er fællesnævneren? Jeg er sikker på, at vi kan blive enige om, at der skal skabes de bedste vilkår for døende i Danmark. Vi kan også blive enige om, at patienter ikke skal opleve ulidelig smerte. Vi kan også blive enige om, at patienter ikke skal holdes i live, men derimod tillade en afslutning af livet gennem behandlingsstop. Med de nødvendige ressourcer er alt dette i stort omfang muligt i dag. Forskellen består i mål og hensigt. Bør vi hjælpe patienten i døden eller livet?

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post43

Det Etiske Råd i et minefelt af værdier og hensyn

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, March 01, 2011 08:48:03

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 8.1.2011)

Det Etiske Råd er bedrevidende, formynderisk, elitært og det, der er værre. Sådan lyder kritikken af Det Etiske Råd med jævne mellemrum. Men Det Etiske Råd skal ikke bestemme noget og slet ikke over nogen. Det Etiske Råd skal derimod rådgive politikere og skabe debat ved at kortlægge kompleksiteten i de etiske spørgsmål, der eksempelvis angår stamcelleforskning, kunstig befrugtning, GMO og aktiv dødshjælp. Disse etiske spørgsmål skaber ikke sjældent et minefelt af grundværdier, der med eksplosiv kraft udfordrer de nødvendige valg og prioriteringer i det danske samfund. Det Etiske Råd fungerer som en minesøger, der skaber et landkort over dette værdimæssige minefelt med sigte på en mere farbar vej for politikere og interesserede i øvrigt. Vi skal ikke fjerne minerne, ligesom vi ikke skal fjerne grundværdierne, men netop gøre opmærksom på deres eksistens og placering som et forbedret grundlag for at kunne navigere i det etiske landskab.

Det Etiske Råd er ikke et orakel, der skal fortælle politikere og andre, hvad de skal mene og gøre. Rådet skal derimod være med til at vise og formidle flertydigheden i de etiske spørgsmål, så vi undgår simpel entydighed og blind stillingtagen.

Til dette arbejde kræves der ikke særlige højtuddannede etiske eksperter. Vi er alle i stand til at vurdere de etiske spørgsmål. Store som små, unge som gamle, faglærte såvel som ufaglærte skaber vi en holdning til de etiskespørgsmål. Det Etiske Råd er derfor ikke kun et ekspertorgan, men et råd bestående af såvel fagpersoner som lægpersoner. Det er her, vi finder noget ganske særligt og værdifuldt ved Det Etiske Råd. Netop det forhold, at rådsmedlemmerne er udpeget med vidt forskellig baggrund, historie, uddannelse og så videre bevirker, at vi debatterer på baggrund af forskellige værdier og forskellige typer menneskesyn. Vi kommer med forskellig optik og har derfor blik for mange forskellige sider af menneskelivet.

Når vi debatterer de etiske spørgsmål, ser vi derfor forskelligt på patienter, der mangler et organ, barnløse par, der ønsker kunstig befrugtning, kvinder, der ønsker provokeret abort, den døende, der ønsker at afslutte livet, og så videre. Rådsmedlemmerne udpeges af Folketinget og forskellige ministerier, men det er vigtigt at understrege, at medlemmerne er uafhængige af partipolitik og i øvrigt udfører et ulønnet arbejde.

Det Etiske Råd følger den videnskabelige udvikling knyttet til miljø, natur, fødevarer og sundhedsvæsenet i særdeleshed og tager stilling til måden, denne udvikling udfordrer vores grundværdier på. Respekt og ansvar er eksempler på grundværdier, som udfordres, når videnskaben giver os nye muligheder for at skabe liv og afslutte liv. Der opstår hele tiden nye muligheder for at lade livet begynde og slutte. Det kan være nye muligheder for at screene for fejl hos et foster, hvilket blandt andet udfordrer abortgrænsen, eller det kan være muligheden for ny livsforlængende behandling blandt døende patienter, hvilket sætter spørgsmålstegn ved livetsmening og værdi.

De mange etiske drøftelser i Rådet fører imidlertid meget sjældent til enighed, og det er faktisk en styrke. Etiske spørgsmål er netop kendetegnet ved deres kompleksitet, hvorfor rådsmedlemmernes divergerende holdninger giver politikere og andre interesserede et bedre grundlag for at tage stilling. Man kan meget let få den forestilling, at rådsmedlemmerne stemmer om de etiske spørgsmål eller på anden måde forsøger at nå til enighed. Men det er snarere det modsatte, der er tilfældet. Vi forsøger at finde frem til den måde, man kan være uenig på, og tilstræber gennem debat at udfordre hinandens holdninger, så vi ideelt finder frem til den mangfoldighed af argumenter, der knytter sig til en etisk problemstilling. Og det er netop, hvad arbejdet med etikken ofte viser os, at et spørgsmål giver flere svar, og et svar giver flere spørgsmål.

Sagt helt kort skal Det Etiske Råd ikke vide bedre, men vide nok til at kunne formidle arbejdet med de etiske spørgsmål. Rådets logo, ”dialogen”, understreger forpligtelsen på samtale frem for tiltale. Vi ønsker ikke at tale til nogen, men ønsker at tale med politikere og befolkningen i øvrigt.

Når vi som samfundsborgere skal forholde os til de etiske spørgsmål, er det en fordel at skelne mellem det, vi kan, og det, vi bør gøre. De bioteknologiske muligheder giver os hele tiden nye muligheder, der udfordrer vores grundværdier såvel som menneskesyn. Vi kan redde børn, der er født alt for tidligt. Vi kan skabe børn gennem kunstig befrugtning og tilmed gøre det med mere end to genetiske forældre. Dette og meget mere kan vi gøre. Men hvad bør vi gøre? Det er her, Rådet udfylder sin rolle med rådgivning og debat. Når grænserne for det, vi kan gøre, rykker sig, må vi forholde os til den etiske grænse, det vil sige det etiske ”bør”. Etik er ”bør-lære” og drejer sig om en grænsedragning eller markering af vores grundværdier og menneskesyn. Vores syn på mennesket, medmennesket og de normer, værdier og hensyn, der ligger til grund herfor. Med det etiske ”bør” formulerer vi de værdier, der afstedkommer udtrykket ”Hertil og ikke længere”. Der er mere end nogensinde brug for en række etiske drøftelser, før vi bevæger os fra det videnskabeligt mulige til det lovformeligt stadfæstede.

Som ny formand for Det Etiske Råd lytter jeg til kritikken af Rådet, selvom den ofte skyder forbi målet. Jeg har selv været kritiker af Det Etiske Råd og kan derfor godt forstå dele af kritikken. Der er særligt et enkelt kritikpunkt, jeg gerne vil fremføre: I sundhedsvæsenet har jeg erfaret, hvordan der kan være stor forskel på det etiske dilemma, som sygeplejersken eller lægen oplever i mødet med patienten, og det ofte langt mere abstrakte dilemma, som diskuteres i rådet. Vi må derfor være ydmyge over for det forhold, at etikken skifter form, når virkeligheden melder sig.

De barnløse par, de for tidligt fødte børn, de terminale patienter spiller en vigtig, men teoretisk rolle i rådets arbejde. Derfor ligger der en vigtig erkendelse gemt i rådsarbejdet, nemlig erkendelsen af, at klinisk praksis skaber sine egne etiske dimensioner, der ikke fuldt og helt lader sig indfange af generelle overvejelser og abstrakte tanker i Rådet.

Som filosofistuderende gjorde jeg mig en lang række tanker om de store etiske spørgsmål om abort, aktiv dødshjælp, kunstig befrugtning og så videre. Da jeg senere begyndte mit arbejde i den kliniske sundhedspraksis, blev mange af mine tanker gjort til skamme af en virkelighed, hvor sundhedspersonalet gjorde etikken meget konkret i mødet med patienten. Dette møde skabte ikke sjældent en indre splittelse hos personalet, ofte efterfulgt af samvittighedskvaler, skyldfølelse, magtesløshed osv.

Det Etiske Råd har som vigtig opgave at finde en værdifuld balance mellem de nødvendige input fra den praksis, vi udtaler os om, og rådets anbefalinger. Som udgangspunkt står rådet i en meget fordelagtig situation, da det netop trækker på en lang række erfaringer fra rådsmedlemmernes vidt forskellige baggrunde. Men tro mod etikkens mangfoldige flertydighed skal der altid være plads til en uvidende indstilling og dermed et mere åbent møde med den komplekse virkelighed i samfundet. Jeg ønsker derfor, at Det Etiske Råd ikke blot som nu får besøg på rådsmøderne, men også lejlighedsvis besøger den virkelighed, vi udtaler os om. Som formand vil jeg gøre mit bedste for, at det kommer til at ske.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post42

Hvem skal vi behandle, når vi skal spare?

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, March 01, 2011 08:30:18

(Trykt i Berlingske d. 24.2.2011)

Vi lever i en tid med nødvendige prioriteringer. I sundhedsvæsenet har prioritering altid været et vilkår, men kløften mellem økonomiske ressourcer og nye behandlingsmuligheder har aldrig været større. Lægevidenskabelig forskning har forøget mulighederne for sygdomsbehandling markant, og stadig flere danskere lever med kroniske sygdomme, hvorfor økonomien hele tiden sættes under pres.

Men i den sammenhæng er det vigtigt at understrege, at selv en betydelig udvidelse af sundhedsvæsenets økonomiske ramme ikke fjerner spørgsmålet om prioritering. Prioritering er ganske enkelt et vilkår i det danske sundhedsvæsen, og derfor noget vi med nødvendighed skal tage stilling til. Det er ikke uetisk at prioritere, men det er uetisk, hvis vi undlader at prioritere, og ikke mindst hvis vi undlader at lægge klart frem, hvordan vi prioriterer. Når vi i Danmark taler om prioritering, vil vi gerne iklæde os humanistiske gevandter og tale om lige adgang til sundhedsydelser og lige menneskeværd. Men det klinger hult, når der alligevel prioriteres ud fra mange mere eller mindre skjulte kriterier. I reglen er det synligt, hvad der bliver valgt til, men kun sjældent synligt, hvad der bliver valgt fra. En større åbenhed om en prioriteringsmodel vil derfor blandt andet kunne skabe en fælles erkendelse af, at der er nogle patienter, der har større krav på behandling end andre. Det kan være en akut-opstået skade eller komplikationer ved en fødsel, hvor lægen hurtigt springer fra en opgave for at tilgå den akutte patient.

Forsvarer vi tanken om lige menneskeværd, er det også kritisabelt at prioritere ud fra patientens alder, men det sker alligevel hver dag. Der er således ældre patienter, om hvem det lægefagligt skønnes, at den konkrete behandling ikke resulterer i et godt behandlingsresultat. Samtidig er der ingen med ren samvittighed, der vil forsvare, at man skal undlade at behandle den 20-årige enlige mor, blot fordi man ikke samtidig har råd til at behandle den 86-årige. Vi vil også gerne holde fast i, at social status absolut ikke må indgå i vores prioriteringer, men alligevel kan nogle komme i tvivl, når man fx sammenstiller patienter med og uden arbejde. Argumentet går på, at det er vigtigst at behandle patienter med arbejde, så de ikke mister deres arbejde, og arbejdspladsen ikke mister en vigtig arbejdskraft.

Endelig kan det lyde flot, når vi siger, at selvforskyldte sygdomme ikke må indgå i vores prioriteringer. Vores sundhedsvæsen har hidtil baseret sig på et princip om, at vi ikke tager stilling til, om en sygdom er uforskyldt eller selvforskyldt, men det princip er ved at skride. For hvad med de svært overvægtige, der ønsker en dyr fedmeoperation? Her er det etiske problem, at vi tilskyndes til at prioritere ud fra et skyldsbegreb, hvor patienter selvforskyldt skylder samfundet noget. Fedmeoperationer bliver pludselig set som gældssanering, hvor motionscentret modsat er stedet, hvor der betales tilbage gennem slidsomme rater.

Med prioritering vil der altid være nogen, der bliver valgt fra. Den typiske prioritering vil ske ved at analysere, hvilke sundhedsydelser der nytter mest til prisen, og hvem der har mest nytte af en sundhedsydelse. Sundhedsøkonomer vil kunne pege på en lang række initiativer, hvor det kan ’betale sig’ at prioritere. Det kan være fokus på billigere medicin til bestemte patientgrupper, øget brugerbetaling, eller øget fokus på forebyggelse frem for behandling af sygdom.

Men økonomisk prioritering sker altid på bekostning af nogen eller noget. Det vil være naivt at tro andet. Hvis vi vælger at tilbyde flere screeningsprogrammer, der satser på forebyggelse, vil det medføre en sygeliggørelse af mange borgere. Hvis vi satser på brugerbetaling, vil det kunne medføre ulighed i samfundet. Hvis vi satser på skatter og afgifter på fedtholdige fødevarer, alkohol og tobak samt tvungne motionsplaner på arbejdspladsen, vil det krænke den enkeltes frihed. Samtidig er det vanskeligt at sætte objektive kriterier for livskvalitet og dermed nytten af den ene behandling frem for den anden. Nogle behandlinger vil kunne forlænge livet, hvor andre forbedrer psykiske eller fysiske funktioner, men hvad giver mest livskvalitet (for pengene)?

Fra en etisk vinkel vil vi let kunne miste mennesket i regnestykket, hvis vi ikke samtidig medtænker nogle grundlæggende principper. Fra en økonomisk betragtning kan det virke irrationelt at bruge penge på dyr medicin til døende mennesker eller alvorligt syge mere generelt, ligesom det fra en nyttemæssig betragtning heller ikke kan betale sig at bruge mange behandlingskroner på de socialt udsatte.

Men inden vi lader de økonomiske kalkuler få forrang i debatten, bør vi medtænke princippet om, at jo mere alvorlig sygdom eller jo mere akut patientens situation er, desto større krav har patienten på behandling. Det vil være ubarmhjertigt at efterlade den døende med dårligere medicin, blot fordi andet ikke kan betale sig. Vi skal også forkaste ideen om behandlingsstop af patienter, der mere eller mindre selvforskyldt er blevet syge.

Prioriteringer bør i langt større omfang finde sted lokalt og i nærhed med patienterne. Vi står alle i kø til sundhedsydelser, men prioritering bør ikke blot foregå ved, at vi altid tager den første i køen. Når vi begynder at se på dem, der står i køen, og her vælger til og fra, bør vi ikke blot gøre det blindt ud fra generelle kriterier og lovmæssig regulering. Vi skal blive bedre til at finde nogle processer for prioriteringer i de konkrete tilfælde. Vi skal ikke blot foretage en række makroprioriteringer ud fra en kamp mellem økonomiske betragtninger og mere eller mindre abstrakte humanistiske værdier, men sørge for at styrke de sundhedspersoner, der hver dag skal træffe svære valg. Vi skal give redskaber til og legitimitet for den læge eller sygeplejerske, der prioriterer, men også skabe bedre rammer og grundlag for selvsamme prioriteringspraksis.

Det er særligt på dette konkrete niveau i mødet med patienter, at vi skal blive bedre til at prioritere ud fra en balance mellem de økonomiske vilkår og de værdimæssige forpligtelser.

Det Etiske Råd er løbende opmærksom på prioriteringens dilemmaer og har i år nedsat en arbejdsgruppe, der skal se nærmere på prioritering i sundhedsvæsenet. Rådets håb er, at det øgede fokus på området kan bidrage til at skabe synlighed og debat om prioriteringsspørgsmålene. Et andet konkret tiltag kunne også være - ligesom flere europæiske lande allerede har gjort - at oprette et institut for prioritering af sundhedsydelser, der kan undersøge grundlaget, rammerne og nye muligheder for prioritering i det danske sundhedsvæsen. Man kunne forestille sig, at instituttet både kunne udforme overordnede principper for prioritering og tage stilling til mere konkrete prioriteringsspørgsmål. Dermed ville instituttet kunne udstikke en retning, som kunne være en støtte for den enkelte sundhedsperson og samtidig give sundhedspersonens prioriteringer legitimitet.

Et institut for prioritering vil med stor fordel kunne indgå i et forpligtende samarbejde med Det Etiske Råd, der kan sikre, at grundlæggende værdier såsom liv, lighed og værdighed ikke blot får plads i skåltaler, men afspejler god prioriteringspraksis i det danske sundhedsvæsen.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post41

Sæden fra min far

Etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, March 01, 2011 08:24:41

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 11.2.2011)

Skal børn have lov til at kende deres biologiske far? Svaret synes nærmest irriterende banalt: Ja, selvfølgelig! Indignationen over at kunne mene noget andet nærmest skriger i kulissen. Men når spørgsmålet stilles i forbindelse med sæddonation, er sagen straks mere kompliceret. Spørgsmålet trækker fronter op, og et etisk uvejr truer i horisonten. Anonym sæddonation er et etisk spørgsmål, fordi der er mange konfliktfyldte hensyn og værdier, vi bør medtænke. Hurtige holdningstilkendegivelser efterfulgt af beslutninger vil let kunne træde grundværdier under fode. Vi må derfor besinde os og finde kompleksiteten i spørgsmålet, før vi sætter nye grænser.

Når et barnløst par ønsker sæd fra en donor, må det forventes, at tanken går i retning af en familiedannelse, hvor ønsket er at skabe de bedste rammer og betingelser for det kommende barn. Som udgangspunkt kan man således ikke fortænke forældre i at ønske en anonym sæddonor, så familiedannelsen får sine trygge grænser med kun én far. Forældre vil således med god grund kunne føle sig klemt ved tanken om en biologisk far, der på barnets atten års fødselsdag pludselig kan splitte familien. Samtidig vil man kunne frygte noget, der er endnu værre ved ophævelse af anonymiteten, nemlig at forældrene slet ikke fortæller børnene, at de er blevet til ved donorinsemination.

Nogle forældre vil imidlertid tænke lige modsat, hvor ønsket er en sæddonor, der senere vil kunne identificeres af det voksne barn. Her tænker forældrene muligvis på deres forpligtelse til at give barnet en ret til fremtidig kontakt med den biologiske far, eller som det mindste en frugtbar identitetssøgende adfærd. Motiverne kan være mangfoldige, hvilket taler for en øget frihed til forældrene, der bør kunne vælge mellem en anonym donor og en identificerbar donor. Hvis forældrene kan vælge den ordning, de selv går ind for, kan det ikke andet end at medvirke til, at der skabes gode rammer om familielivet.

Men lad os vende tilbage til barnet, som er udgangspunktet. Hvis barnløse par, der ønsker hjælp fra en sæddonor, får tildelt frihed til at vælge anonymiteten til eller fra, bør samme frihed også gives til barnet. Barnet bør derfor også få mulighed for at vælge den biologiske far til eller fra. Barnet bør have ret til at kunne identificere den far, som i udgangspunktet var anonym. Hvis den biologiske far deler dette ønske, bør der således ikke reguleres i strid med denne gensidige begæring. Men den anonyme sæddonor kan have sine gode grunde til at takke nej til at blive opsøgt af sit biologiske ophav. Det er på dette punkt, at debatten mangler nuancer. Sæddonorerne isoleres ofte til én person, der som eneste egenskab har doneret den nødvendige sæd til en fremmed familiedannelse. Men sæddonoren har med en vis sandsynlighed selv stiftet familie og ønsker derfor ikke nødvendigvis at få besøg fra den kant. Det er her, at udgangspunktet igen bliver barnets tarv. Her tænker jeg på sæddonors egne børn, fordi der vil kunne skabes splid, når halvsøstre og halvbrøde banker på døren, eller i det mindste bliver dem bekendt. Denne tanke er slet ikke fremmed for sæddonoren. Erfaringer fra Sverige og Norge viser da også, at antallet af sæddonorer falder drastisk, når anonymiteten ophæves. Og hvem er det så i sidste ende, vi hjælper?

Lad os derfor sigte mod øget frihed til alle parter. Frihed til både forældre og sæddonor, der i udgangspunktet bør kunne vælge anonymiteten til eller fra. Frihed til barnet, der bør kunne opsøge den biologiske far. Men også frihed til, at den biologiske far kan sige nej til dette ønske fra barnet. Med anonym sæddonation bør der ikke desto mindre være frihed til, at den biologiske far kan ændre holdning, hvis, og kun hvis, barnet selv opfordrer til at ophæve anonymiteten.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post40

Patienten skal ikke træffe de svære beslutninger

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sat, December 11, 2010 13:45:51

(Trykt i Ugeskrift for læger nr. 49, 2010)

I dag bliver patienter konfronteret med stadig flere valg. Valg der i nogle tilfælde giver et ansvar, som de ikke magter at bære.

Fostervandet var grønt, og lægen var derfor allerede på vej, så der kunne træffes beslutning om det videre forløb. Min gravide kone og jeg var kort forinden ankommet til fødegangen og stod nu foran en velformuleret læge, der tog sig god tid til at informere om de muligheder, der lå i den for os stressede situation. Lægen præsenterede en række fordele og ulemper ved at prøve at fortsætte i forsøget på en almindelig vaginal fødsel. På den anden side var der også både fordele og ulemper ved at fortsætte med et kejsersnit. Men valget var vores. Jeg kunne have skreget til himlen: "Hvor skulle vi vide det fra?" Mere høfligt fortalte jeg lægen, at vi fandt valget svært særlig nu, hvor situationen var tilspidset, og vi ville derfor gerne høre hans vurdering. Svaret blev en oplistning af endnu flere fordele og ulemper ved både den ene og den anden mulighed, men valget var i sidste ende vores. Problemet var, at vi i denne situation ikke havde et grundlag for at kunne træffe et valg. Ligegyldigt hvor meget vi forinden havde gransket hjemmesiden netdoktor.dk, eller det der ligner, ville vi ikke besidde den tilstrækkelige faglighed til at kunne træffe et valg i denne situation.

Eksemplet illustrerer en tendens i det danske sundhedsvæsen, hvor patienter ikke blot får en ret til at træffe valg, men til tider forpligtes til at vælge. Der er selvsagt ingen, der ønsker den tid tilbage, hvor lægen bedrevidende talte henover hovedet på patienten. Men i dag står vi i den modsatte grøft, hvor patientens ret til at vælge er blevet helliggjort. En blind misforstået tro på patienters ønske om frihed til at vælge. Men her er konsekvenserne mindst lige så alvorlige som i mødet med den formynderiske læge.

Som fag-etiker arbejder jeg hver dag blandt sundhedspersonale, der efterlader mange eksempler på situationer, hvor patienter får tildelt et valg, han eller hun ikke kan forvalte. Et eksempel er fra en kræftafdeling, hvor jeg følges med en læge og sygeplejerske ind på stuen til en kræftsyg kvinde midt i fyrrene. Lægen taler med kvinden, der netop er blevet diagnosticeret med brystkræft. Lægen understreger for kvinden, at hun nu står med et valg. Den ene mulighed er en brystbevarende operation, og den anden mulighed er en kirurgisk fjernelse af hele brystet. Lægen giver sig god tid til at fortælle om de to muligheder, hvor fordele og ulemper ved begge indgreb bliver lagt frem for kvinden. Jeg observerer, hvordan kvinden begynder at se stadig mere fortvivlet ud. Muligvis har lægen observeret det samme, så han understreger for kvinden, at de ikke behøver at træffe en beslutning denne dag, men han vil vende tilbage med spørgsmålet den næste dag. Jeg taler med kvinden dagen efter. Hun udtrykker, at det havde været den værste dag i hendes liv. Hun aner ikke, hvordan hun skal træffe dette valg, som pludselig ligger på hendes skuldre. Hun har fået et valg, men mangler trods utallige informationer et grundlag for at kunne træffe dette valg. Hun ønsker ikke et valg, men derimod en læge, der skønner, hvad der er bedst i hendes situation. Men lægen vil derimod gennem en misforstået godhed give patienten et valg. Selvom lægen også kommer i tvivl om den bedste behandling, bør det ikke ligge patienten til last. For patienten er det i sig selv belastende at leve som syg.

Alle sundhedsprofessioner har udarbejdet etiske retningslinjer eller kodeks, der mere end nogensinde understreger vigtigheden af patientautonomi, dvs. retten til selvbestemmelse. Mange hospitaler har tilmed udarbejdet et værdigrundlag, hvor patientens selvbestemmelse er nævnt. Men disse mange flotte paroler bliver let til en krænkelse i mødet med patienten. Det afgørende er ikke at give patienten et valg, men derimod at skønne om patienten har forudsætningerne for at træffe dette valg. Samtidig er sundhedsprofessionelle forpligtede til at vise en saglighed ved at bære på deres faglighed gennem ansvarlige beslutninger. Ansvarlighed betyder at bære en opgave og i dette tilfælde en opgave, som patienten ikke kan eller vil bære. Men hvis vi blot placerer et valg hos patienten, bliver der tale om en falsk ansvarlighed hos sundhedspersonalet, hvor ansvaret består i at ligge an til et svar fra patienten, så det pludselig bliver patienten, der er ansvarlig. Inddrages patienten, skabes der ikke blot medindflydelse, men også muligheden for medansvar. Men her går det galt. Patienter skal opleve reel medinddragelse, men ikke føle et medansvar, når svære beslutninger træffes vedrørende behandling og medicinering.

Det er besnærende let at give patienten valget. Dels fordi man som sundhedspersonale selv slipper for den svære beslutning, men også fordi man således tager brodden af den efterfølgende kritik fra patienten, hvis behandlingen ikke lykkes. Med frygt for at patienten klager, kan der således skabes motiver for at lade patienten vælge selv. Men hvem skal leve med den forkerte beslutning? Det skal de sundhedsprofessionelle. Hvis operationen eksempelvis går galt, er det langt værre, hvis patienten selv skal leve med den forkerte beslutning resten af livet.

Patienter skal selvfølgelig informeres og samtykke til den behandling sundhedspersonalet skønner tjener patienten bedst. Men hvis der blindt gives et valg, giver man samtidig patienten et ansvar, som patienten ikke altid kan bære. At bære på en sygdom er i sig en opslidende opgave. Vi må derfor stoppe den blinde respekt for patienters valg og i stedet kræve den faglige ansvarlighed tilbage, hvor sundhedspersonalet ikke skal virke formynderisk, men vide nok til at tage et professionelt ansvar og dermed give et fagligt skøn, før patienten belastes med svære valg.

  • Comments(1)//birkler.dialektik.dk/#post39

Etisk oprustning

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sat, December 11, 2010 13:42:17

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 26. oktober 2010)

”Jacob, vi har problemer med etikken på vores afdeling. Vil du komme og hjælpe os?” Stadig oftere får jeg stillet dette spørgsmål. Bevares, jeg er etiker og medlem af Det Etiske Råd, men jeg har ikke etik med i tasken. Svaret bliver derfor, at jeg ikke mener, man kan få etik ind på sygehuset, men at man kan forsøge at få etik ud, nemlig i det værdifulde møde med patienten. Alligevel ender det ofte med en aftale, hvor jeg besøger den pågældende afdeling og lægger øre til de mange sundhedspraktikere, som er de egentlige etiske eksperter. Det er dem, der hver dag står med etiske kvaler – og det er dem, der ofte får kvalme på cyklen hjem fra arbejde.

Karakteren af de etiske dilemmaer har ændret sig. Langt de fleste dilemmaer angår patientens selvbestemmelse, hvor patienten i nogle tilfælde bærer på en vilje, der strider mod de professionelles faglighed. Det kan være patientens stålsatte krav om behandling eller medicinering, men endnu oftere patienter, der modsætter sig behandling eller medicinering. Også blandt plejeopgaverne opstår der situationer, hvor patienter ikke vil vaskes, mobiliseres, indtage medicin osv. Dertil kommer de mange etiske dilemmaer, hvor sundhedspersonalet ofte står splittet mellem krav fra patient og krav fra pårørende, fordi intentionerne står langt fra hinanden.

Men det etiske beredskab står klar. I dag har det danske sundhedsvæsen foretaget en etisk oprustning. Der er nedsat etiske komiteer, der hjælper, når det hele spidser til. Endvidere har hver enkelt profession udarbejdet etiske retningslinjer, der sætter rammer for den enkeltes færden. Endelig har de fleste sygehuse udarbejdet en pjece med værdier, hvilket også gælder for langt de fleste afdelinger, hvor værdibegreber hænger i guld- eller sølvramme på gangen. Men lad mig sige det meget klart: Denne instrumentalisering af etikken er den forkerte vej at gå. Etik er ikke et redskab, man trækker op af hatten, når etikken bliver synlig, men er derimod en egenskab, der langsomt opøves og udvikles blandt sundhedspersonalet. Det er først, når erfaringen med de svære situationer høvler på karakteren, at man undgår at virke ubehøvlet. Jeg husker to sygeplejersker fortalte, da en nyansat netop var trådt ind på afdelingen: ’hende skal vi nok få rettet af’. Det vigtigste afhøvlingsarbejde står man imidlertid selv for. Begavelse er at tage ved lære af erfaring. Og det er her, vi finder etikkens egenart, som en fortsat udvikling af værdier i mødet med patienten. Værdier kommer ikke udefra, som begreber der hænger i en sølvramme, men udvikles langsomt indefra, som et værdifuldt greb i praksis.

Desværre bevæger sundhedsvæsenet sig i den forkerte retning, i retning af stadig flere henstillinger og påbud. I dag skal der udvises respekt, ansvarlighed, åbenhed, ærlighed, tillid, faglighed og meget andet godt hentet fra det etiske begrebsapparat. Og det kan ingen jo være uenig i. Alle handlinger i sundhedsvæsnet kan uden bæven afsluttes med et: ’fordi jeg respekterer dig’. Men problemet er det modsatte, dvs. når sundhedspersonalet har svært ved at respektere patienten, når ansvaret er svært at bære, når fagligheden glider over i det personlige osv.. Det er som med vinduet, som vi først ser, når det er beskidt. På samme måde ser vi først etikken, når der er problemer med den.

Når danske hospitaler alligevel præsenterer deres værdier på glittet papir bliver det ren staffage. Gennem mine mange år i følgeskab med læger, jordemødre og sygeplejersker har jeg aldrig set eller hørt disse mange værdibegreber komme til gavn. Sundhedspersonalet må derimod besinde sig på at finde etikken i mødet med patienten. Man er sjældent bedre stillet gennem etiske teorier eller etiske refleksionsmodeller, men må tværtimod rodfæste sine handlinger gennem en karakterdannelse, hvor personalet finder bolig i praksis. Begrebet ’bolig’ er netop en af etikkens grundbetydninger fra det græske ethos. Når sygeplejersker eller læger derfor ikke finder sig tilpas i mødet med patienten, må hun enten finde bolig i situationen eller lade situationen høvle på egen karakter. Af samme grund hører jeg ofte sundhedspersonale tale om at blive på egen boldgade eller finde sig eller ikke finde sig i nogen eller noget. Men formelt bliver etikken sat på formel, som var det en instruks eller akut nødvendighed. Etik bliver aldrig en nødvendighed, men er en omstændighed i mødet med patienten. Etik er det værdimæssige sæde, som vores handlinger hviler på. Selvom man måske kunne ønske det, er etik ikke et ydre pålæg, men et pålæg den enkelte sundhedsarbejder giver sig selv i mødet med patienten. Etik kan ikke reduceres til henstillinger, som var det diskretionslinjer på gulvet i banken eller i Bilka. Hver enkelt må markere sine værdimæssige grænser i mødet med patienten, som alternativ til nutidens etiske regime, hvor kodeks, retningslinjer, værdier og refleksionsmodeller lader hånt om den konkrete erfaring.

Men hvor står patienten i dette etiske morads? Faktisk kan de være ligeglade. Patienter har i langt højere grad fundet deres egne veje til etikken. I dag efterlader de geografiske grænser ingen etiske grænser. Er lægen vrangvillig, finder man en klinik i Tyskland. Mangler man en nyre, kan den købes i Indien. Vil man slippe for graviditeten, står ukrainske kvinder klar med en livmoder til leje. Ønsker man en abort efter 12. uge er der flere muligheder i Spanien og England. Vil man afslutte livet, kan man få hjælp i Schweiz. Dertil kommer internettets muligheder, der kun efterlader hån tilovers for de etiske grænser.

Blandt sundhedspersonale i det danske sundhedsvæsen er etikken imidlertid blevet vendt på hovedet. Før var det personen, der skulle skabe etikken. I dag er det etikken, der skal skabe den gode person. Førhen tog etik udgangspunkt i vores karakter og personlighed. I dag er etik blevet objektiveret gennem værdisæt, komiteer, faglige råd og organer. Etikken objektiveres som normer og værdier, vi kan diskutere, hvor vi selv fungerer som beskuere af egen praksis. Sundhedspersonalet er derfor blevet brugere af etiske regnskaber, værdier, retningslinjer og andre mulige eller umulige etiske kodeks. Etik bliver evnen til at se sig selv og andre udefra som etiske forbrugere.

Der er behov for et opgør med denne fortsatte instrumentalisering af etikken i det danske sundhedsvæsen. Skal der arbejdes med etik, skal der arbejdes med sundhedsarbejderens karakter. Sundhedspersonalet bør derfor forholde sig til etik som en personlig opgave, der konstant udfordres i praksis. Sundhedspraktikere skal ikke være etiske forbrugere, men bruge sig selv. Lad os derfor tale om den gode sundhedsarbejder og lad os se noget etik - tak!

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post38

Misbrugt efter døden

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Fri, October 15, 2010 11:36:50

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 17.9.2010)

De fleste spekulerer på, hvad vi skal med livet, men hvad skal vi egentlig med døden?

I grænselandet mellem legalt og illegalt er der skabt en lang række muligheder i overgangen fra legeme til lig. I dag giver døden således ikke kun efterladte, men også rum for det efterlevende. Vi kan donere vores organer eller donere liget til videnskabelige formål. Brænder vi liget, kan vi drage nytte af varmen. Aktuelt er der fokus på knogler, brusk, sener og væv, der kan renses og genbruges som medicinsk udstyr.

Det er således ikke svært at forestille sig den mulighed, hvor man pantsætter liget før døden. Langt værre er tanken om, at liget bruges mod ens vilje, hvilket P1 kunne give udenlandske eksempler på forleden.

Men ét er, hvordan vi kan planlægge vores tid som efterlevende. Noget andet er, hvad vi etisk bør acceptere.

Grundlæggende er der to stridende positioner i spil. Fra én kant kan det fremføres, at intet menneske nogensinde har været plaget af at være død, hvorfor det er prisværdigt at drage maksimal nytte af liget. Fra en anden kant kan man modsætte sig ud fra et fokus på humanistiske værdier såsom respekt, værdighed, anstændighed og så videre.

Min pointe er imidlertid, at grænsen for det efterlevende ikke bør sættes af de efterladte. Det er mere end rigeligt, at der appelleres til, at hver enkelt træffer valg vedrørende eksempelvis livsforlængende behandling og organdonation. De mange valg i livet bør have forrang for de mange valg vedrørende døden. Lovgivningen må derfor sætte klare grænser for spekulation i livet som død. Livet efter døden bør primært være et trosspørgsmål og ikke et økonomisk spørgsmål.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post37

Ligevægt i fedmedebatten

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sun, September 05, 2010 16:57:36

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 3. september 2010)

Fedme er som gammel gæld der skal betales tilbage. Men kan samfundet tillade "gældssanering" gennem en fedmeoperation? Eller skal gælden arbejdes væk gennem slidsomme rater i motionscentret? Er de ekstra kilo selvforskyldte eller hvor er de skyldige?

Økonomi er imidlertid ikke kun et billede på problemet, men samtidig en konkret virkelighed i et sundhedsvæsen der skal prioritere benhårdt. Vi ser i dag en eksplosion i antallet af fedmeoperationer, der udføres på samlebånd på de danske privathospitaler. På årsbasis opererer danske kirurger omkring 3.000 svært overvægtige. Skønsmæssigt koster hver operation 200.000 kr., hvis man medregner de efterfølgende kosmetiske operationer af overflødig hud. Det er dyrt for samfundet men måske endnu dyrere, hvis vi lader være.

Foruden økonomi er der imidlertid to vigtige parametre vi ikke må glemme når fedmeepidemien skal håndteres. For det første bør vi skelne mellem den fede og det fede liv. Skal der opereres er det ikke kun den fede, der skal under kniven men det fede liv. Det er således fedmen som livsstil den er galt med. Hvordan stiller vi os til mad? Er mad ensidigt forbundet med 'ha-det-godt-hed' har vi skabt en indstilling der udstiller vores karakter. For det andet bør der i lige så høj grad fokuseres på samfundet som på individet. Fedmen giver ikke kun en ret men giver mange en pligt. De fedes forpligtelse til en ændret livsstil og samfundets pligt til at skabe rammerne for denne livsstil. Eksempelvis skal vi ikke blot forpligte den enkelte til en ændret livsstil men samtidig forpligte os på at skabe rammerne for disse ændringer gennem gratis rådgivning og støtte, let og billig adgang til motionscenter, reguleret moms på fødevarer osv. Det er kun gennem disse gensidige forpligtelser at vi skaber gensidige rettigheder. Den enkeltes ret til en fedmeoperation giver samfundet en ret til at stille krav. Med fokus på fedme og fedmeoperationer bør vi således fokusere på en gensidig forpligtelse mellem borger og samfund.

Denne gensidige forpligtelse er samtidig en etisk balanceakt hvor grundværdier udfordres, som var der optræk til tordenvejr. Hvem kan eksempelvis dømme om andres livskvalitet? Kan der opstilles objektive kriterier for det gode liv med fedt på maven? Hvor går grænserne for vores privatliv og måden vi forvalter det på? Hvem har ret og pligt til at bestemme over vores livsstil? Hvordan undgår vi sygeliggørelse og stigmatisering? Som samfund er vi tvunget ud i dette etiske minefelt så vi finder en farbar vej til håndtering af fedmen som en stigende udfordring.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post36

Sundhedsdom

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sun, September 05, 2010 16:48:41

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 24. juli 2010)

Stiger Moses ned fra bjerget i dag vil der være to altdominerende bud vi skal følge. Vi bør forebygge sygdom og fremme sundhed. Sundhedsfremme og forebyggelse er nutidens religion. Hvis vi ryger, drikker eller spiser for meget eller motionerer for lidt er det forbundet med skyld og skam. Vi skal være sunde til døden, hvor dommens dag skiller de syge fra de raske.

Motionscentret er nutidens kirke, hvor vi går bodsgang , hvis vi har syndet med for meget mad og vin. Jeg var selv i motionscentret forleden, hvor de religiøse budskaber allerede ses på hoveddøren. 'På vej mod øget sundhed' står der. Før var det fint at være sund og rask men i dag har sundhedsidealet nået himmelske højder. I motionscentret deltog jeg i en spinningtime, hvor vi ræser på cyklen til sveden danner pytter på gulvet. Det er hårdt men det skulle være så godt. Ikke bare fysisk og mentalt godt men også moralsk godt. Instruktøren slutter således timen men ordene: 'nu kan I gå ud og nyde det gode vejr med god samvittighed. Det interessante er, at udtrykket tilsyneladende var fint afstemt med deltagerne. Hvis man så ikke lige nåede centret denne dag vil man kunne gå bodsgang i morgen! Sundhedsadfærd er således forbundet med vores samvittighed og dermed også skyld og skam.

Er jeg syg vil lægen kunne fælde dom. Jeg får med andre ord en sygdom, hvilket tilmed kan virke betryggende eftersom det ofte indbefatter en behandling. I dag bliver jeg imidlertid ikke blot domfældt når jeg er syg men også når jeg er rask. Jeg kalder det en 'sundhedsdom', hvor vi altid kan blive mere sunde. Det gælder særlig vores kost og motionsvaner, hvor vi dømmes til afholdenhed i forhold til det vi holder af. Det gælder cigaretter, alkohol og fed mad. Samtidig bliver vi domfældt når mageligheden skal gøre os umage med hensyn til motion, frugt og grønt.

Når jeg er syg kan det virke anerkendende, at få en sygdom. Mine lidelser bliver respekteret af lægen, hvorefter jeg kategoriseres blandt lidelsesfæller. Når jeg er sund virker det imidlertid omvendt. Her bliver jeg ikke anerkendt men miskendt for det jeg gør eller ikke gør. Jeg bliver stigmatiseret, hvis min levevej afviger fra den gældende sundhedsnorm. For meget af den ene og for lidt af det andet – jeg kan altid blive lidt sundere. Det er ikke så sært at danskere føler sig dårligt tilpas når der fældes dom, hvad enten man er syg eller rask.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post35

Tre genetiske forældre til ét barn?

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Thu, May 20, 2010 21:11:46

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 19.5.2010)

I dag er det almindelig praksis, at vi hjælper barnløse forældre, hvis reproduktionsevnen svigter. Hele diskussionen om assisteret reproduktion, hviler imidlertid på en grundlæggende præmis. Præmissen om, at når et barn skal til verden kræver det én ægcelle fra en kvinde og én sædcelle fra en mand. I dag udfordres denne præmis af videnskabelige fremskridt, der gør det teknisk muligt, at skabe et barn med tre genetiske forældre. Spørgsmålet aktualiseres af få kvinder med mitokondriesygdomme, hvor ægcellerne indeholder fejl eller defekter i en mindre del af celleindholdet kaldet mitokondrierne. I dag er det teknisk muligt, at hjælpe disse kvinder, eksempelvis ved at den raske cellekerne i ægcellen placeres i en rask donorcelle uden cellekerne, men dog med en mindre mængde genetisk arvemateriale. Herefter kan en befrugtning finde sted med en sædcelle, hvorefter forudsætningen er til stede for at et barn kan fødes med tre forældre. I USA er der allerede født 12 børn med tre genetiske forældre. Spørgsmålet er om vi i Danmark også vil tillade denne praksis, så vi bl.a. kan hjælpe de kvinder, der lever med mitokondriesygdomme?

Som det gælder med alle etiske spørgsmål er der også med denne praksis flere argumenter for og imod. Eksempelvis kan et argument gå på en forpligtelse til at hjælpe alle de forældre vi har mulighed for at hjælpe? Samtidig kan det fremføres, hvordan der skabes en urimelig forskelsbehandling, hvis vi hjælper nogle barnløse par og efterlader andre uden hjælp. Endelig ser vi talrige eksempler på, hvordan børn fungerer fint med mange forskellige socialt blandede forældre. Børn der lever med flere mødre eller fædre, som konsekvens af skilsmisse eller andre sociale eller seksuelle omstændigheder.

Der er imidlertid et vigtigt argument, der taler imod, at børn fødes med tre genetiske forældre. Argumentet angår forholdet mellem viden og uvidenhed. Vi ved meget og tilegnelse af ny viden sker med stadig større fart, hvilket sætter os i stand til at gribe ind i naturen til gavn for mange. Men størstedelen af det der sker i menneskenaturen er vi stadig uvidende om. På den måde er vi som mennesker primært betinget af forhold vi ikke ved noget om. Hvis vi derfor griber ind i naturen med en stor mængde uvidenhed om de menneskelige konsekvenser bundet til genetisk multible forældreskaber er vi samtidig blinde for den usikkerhed, der klæber til feltet. Vi ved ikke hvad der på kort og langt sigt sker med børn (og deres børn) der har tre eller flere genetiske forældre. Vi ved meget om den embryonale udvikling og genernes samspil med den menneskelige udvikling, men vores uvidenhed er desto større hvad angår genetisk multible forældreskaber.

Der er imidlertid ikke tale om et dogmatisk argument, som ikke kan udfordres. Det er muligt og tænkeligt, at vi om nogle år er blevet tilstrækkeligt oplyste så vi kan tillade genetisk multible forældreskaber. Med den nuværende viden må vi imidlertid besinde os og finde et handlegrundlag, hvor mængden af viden overstiger mængden af uvidenhed. Den videnskabelige stræben begynder med uvidenhed men sundhedspraksis må primært baseres på viden.

  • Comments(3)//birkler.dialektik.dk/#post34

Den lille og den store etik

Specielt for jordemødrePosted by Jacob Birkler Sun, February 14, 2010 22:40:01

(trykt i tidsskrift for jordemødre nr. 12. 2009)

Der hvor etiketten før havde sin plads, har etikken fået sit sæde. Førhen var etiketten i fokus som måden, jeg klær’ mig og ter mig. I dag føres etikken frem som dilemmaer, der vækker kvaler. Som udgangspunkt betyder ordene etik og etikette det samme med rødder i det græske ethikos. Ofte skelnes der imidlertid mellem etiketten som den lille etik og etikken som den store etik. Den lille etik angår pli, sømmelighed, takt, tone og god opførsel i almindelighed. Den store etik angår derimod selve grundlaget for den gode opførsel i form af normer, værdier, karakter og dyder generelt. I det følgende skal der peges på en række ligheder og forskelle mellem den lille og den store etik ud fra et enkelt eksempel nemlig ‘værtindegaven’.

Værtindegaven

Som etikette forventes det ofte, at man medbringer en gave til værtsparret, når man som gæst ankommer til et middagsselskab. Det første spørgsmål, der rejser sig, angår gavens art. Hvad bør man medbringe? Man kan let få den erfaring, at gaven skal fungere som en erstatning for det, man forventer at få til gengæld. Med andre ord ankommer man med vin, blomster eller servietter og lys, hvilket formodes at være en del af middagsbordet. Hvis man evt. bryder denne skik og ankommer med en alternativ værtindegave, vil man altid kunne sige: ’dette er i stedet for en flaske vin’, eller med vinen i hånden: ‘dette er i stedet for en buket’. Udfordringen bundet til etiketten omkring værtindegaven angår imidlertid ikke gavens art men derimod gavens størrelse. Hvor stor eller værdifuld bør gaven være? Nøjagtig som det gælder med etik, vil man ikke kunne hente nogen stor hjælp i retningslinjer eller bøger om takt og tone.

I Brugsen vil der heller ikke være angivet, hvor stor gaven bør være til værtsparret man skal besøge samme aften. Selvom man måske kan finde et skilt, hvor der står ’værtindegaver’, fremgår det ikke, om det er den lille eller store kasse ’After Eight’, der er passende til lejligheden. Man vil således kunne give en gave til værtsparret med den risiko, at gaven enten er for lille eller for stor. Den cellofanindpakkede rødvin bliver pludselig pauver, når oksemørbraden kommer på bordet og hvis værtindegaven er en stor købmandskurv, rammer man måske også ved siden af, når frikadellemaden serveres.

Men hvordan afstemmer vi så værtindegavens størrelse? Det sker i entreen! Ved ankomsten vil man overbringe gaven og her afstemme størrelsen. ‘nej, det var alt for galt’, eller ‘det skulle I ikke have gjort’, e. lign. Fra den anden side kan det lyde: ‘det manglede da bare’ eller ‘nu står I her med mad og så synes vi....’. Sidenhen vil man på vejen hjem kunne tænke, om ikke gaven næste gang bør være lidt større eller mindre. Lettere bliver det, når det besøgte værtspar kommer til middag i eget hjem, hvor man med interesse vil kunne iagttage værtindegavens størrelse.

Mødet med den gravide

Hvad har værtindegaven med etik i jordemoderens praksis at gøre? Her skal nævnes en række vigtige forhold, der binder etiketten omkring værtindegaven sammen med etikken i mødet med den gravide. Som det gælder med værtindegaven, er det forholdsvis let at identificere de grundlæggende værdier, som jordemoderen bør møde den gravide med. Det kan man læse i etikkode for jordemødre og ikke mindst i værdigrundlaget på de enkelte afdelinger. Her kan man læse, hvordan jordemoderen skal udvise respekt og ansvarlighed etc. Som det gælder med værtindegavens størrelse, kan det imidlertid være særdeles vanskeligt som udgangspunkt at vide, hvor meget jeg som jordemor bør udvise respekt og faglighed. I hvilket omfang og på hvilken måde bør jeg eksempelvis udvise respekt for kvindens valg og fravalg i tilknytning til kejsersnit, smertelindring osv.? Og hvilke rammer er der forbundet med det ansvar, jeg skal bære for den gravide/fødende kvinde? Disse forhold kan jordemoderen kun få et formelt svar på – ikke et reelt svar i den konkrete situation, hvor værdierne udfordres. Jordemoderen kan ikke tænke sig frem til etikken på forhånd. Som det gælder med etiketten omkring værtindegaver, bliver værdierne først afstemt i mødet med ’den anden’.

Det er først når jordemoderen møder den gravide, at jordemoderen får ide om rammerne og betingelserne for den respekt og ansvarlighed, som hun bør vise og bære. Det er først i mødet med den gravide, at etikken bliver synlig. Det er først, når den anden kommer ind på scenen, at etikken bliver synlig. Som det gælder for værtindegaven, bliver det ofte lidt lettere at afstemme værdierne anden og tredje gang, vi møder hinanden. Efterhånden afstemmes værdierne i de rette forhold og vi når ideelt set frem til etikken. Med værtindegaven får vi afstemt etiketten, når vi møder værtsparret og i mødet med den gravide får vi afstemt etikken. Hvori består så den store forskel mellem etikette og etik? Som et kunstgreb kan etiketten betragtes som den lille etik, der viser hen til de uskrevne men mindre alvorlige regler i mødet med den anden. Etikken vil som den store etik derimod angå de uskrevne men alvorlige regler i mødet med den anden. Regler, som er alvorlige i den forstand, at jeg som jordemoder bærer ’den andens’ skæbne i mine hænder, når jeg træffer et valg.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post33

Vejledning - metaforisk set!

Filosofisk praksisPosted by Jacob Birkler Wed, September 30, 2009 22:33:09

(Trykt i Magisterbladet nr. 15, 2009)

Foruden undervisning er vejledning af studerende en helt central pædagogisk praksis på de videregående uddannelser. Denne praksis bliver ofte belyst fra flere teoretiske vinkler og ikke sjældent diskuteret i forskellige pædagogiske fora. Spørgsmålene er i udgangspunktet mangfoldige. Hvordan forberedes den konkrete vejledning af vejleder og studerende? Hvem bærer hvilke opgaver? hvilke faldgruber skal undgås og hvilke idealer skal efterstræbes? I det følgende skal der ikke gives teoretiske svar eller fremlægges pædagogiske diskussioner. Derimod vil jeg give nogle bud på vejlederens rolle og funktioner ud fra det billede, der ligger gemt i begrebet vej-leder. Mere konkret skal der under fire overskrifter præsenteres fire funktioner, der afgrænser vejlederens evne til at lede på vej.

Når rygsækken pakkes

Når en opgave eller et projekt påbegyndes gælder det som på enhver anden rejse, at forberedelse er vigtig. Det første spørgsmål er derfor: Hvad er udgangspunktet og rammerne for projektet og hvilken destination sigter den studerende mod. I overført betydning vil vejlederen her fungere som rejseguide. Den studerendes valg af emne eller problemstilling vil således kræve forskellige arbejdsopgaver. Den studerende har således krav på at vide, hvilke strabadser hun vil kunne forvente i arbejdsprocessen ud fra den valgte problemstilling. Når problemformuleringen er på plads gælder det som på rejsen, at rygsækken skal pakkes, hvilket vejlederen bør hjælpe med. Rejsemålet betinger rygsækkens indhold. Eksempelvis bør den studerende vejledes i valg og afgrænsning af litteratur. Den studerende har desuden krav på at høre om relevante og mindre relevante rejseruter med tilhørende kort over landskabet. Som rejseguide bliver valg/fravalg af teori og metode således en vigtig dialog med den studerende.

Korsvejen

En af de centrale opgaver vejlederen bærer ansvaret for angår håndtering af de mange spørgsmål fra den studerende. Den studerende skal således ledes på vej når korsvejen skaber tvivl. Et typisk spørgsmål fra den studerende vil således angå tvivl om de forskellige veje ind og ud af projektet. Som udgangspunkt vil vejlederen her fungere som vejviser. ”Hvis du går den vej er der kort til målet men hvis du tager en omvej vil du til gengæld se et nyt landskab. Hvis du vælger den ene vej vil du møde én type udfordringer og går du en anden vej kan du forvente andre udfordringer”. Ofte er den studerende slet ikke bevidst om, at hun står ved en korsvej. Her er vejlederens opgave ganske bogstavelig – at lede på vej. Dvs. at hjælpe ved planlægningen af den videre rejse. Hvis den studerende blot følger ruten, som en instruktion, kan det let blive en rejse i vejlederens fodspor. I rollen som vejleder går man ikke foran den studerende men ved siden af og peger på orienteringspunkter i landskabet. Vejlederen kan ruste den studerende gennem vanskelige valg i projektperioden men valget vil principielt altid være den studerendes ansvar, hvilket gælder for dannelsesrejsen som helhed.

De nødvendige partisansøm

Mange studerende går som nævnt til vejledning med en række tvivlspørgsmål, der kan danne ramme om en vejledningslektion. Men ganske ofte vil man opleve studerende der ikke stiller spørgsmål men derimod vælger skyklappernes bekvemmelighed. Nøjagtig som droschehesten fokuserer den studerede kun på vejen til målet. Den studerende kan sågar vælge bilen og dermed en rejsehastighed, hvor man umuligt kan se nuancerne i landskabet. Her er det vejlederens rolle, kærligt men bestemt, at sprede partisansøm på vejen. Det er en svær opgave, der indebærer muligheden for, at den studerende ender med et kuldsejlet projekt. Partisansøm skal således ikke punktere projektet men blot skabe et nødvendigt pitstop. Det er i disse tilfælde, vejlederen ofte møder den studerendes frustrationer. Den studerende oplever at blive kritiseret i uvejsomhed og føler at stå stille uden at komme nogen vegne. Her er dialogen vigtigt, hvor en opbremsning ideelt skaber nyorientering og eventuelt nye veje ind i projektet. Når vejlederen kaster partisansøm på vejen er det vejledning i den forstand, at den studerende forstyrres med tanke for, at hun skal forholde sig til svage sider i egen erkendeproces. Det er ofte her vi ser hvordan projektet hærdes, hvor den studerende samtidig øver sig i rollen som sin egen største kritiker.

Den forankrede ledsager

Som den sidste men vigtigste og gennemgående funktion på den studerendes rejse skal vejlederen fungere som forankret ledsager. Dermed sagt er vejlederen både den studerendes faglige forankring men også den velmente ledsager på vej mod målet. Ordet ledsage betyder at vise vej, dvs. en orientering i landskabet, hvor nye veje bliver synlige. På bedste sokratisk vis er vejlederen en dialogpartner, der skaber rammer og dermed mulighed for ny erkendelse. At ledsage den studerende drejer sig hverken om at bønfalde eller befale den studerende om dette eller hint men at ledsage hende gennem dialog så nye trædesten bliver synlige. Det er befriende let, at tage styring over den studerende projekt, så den studerende dikteres eller sågar profileres i vejlederens eget billede – ofte vil den studerende selv appellere hertil. Men vejlederen bør ikke være sandhedens minaret, der dogmatisk kalder til møde om vigtige ting. Som forankret ledsager er vejlederen derimod en ledsager på vejen mod nye erkendelse, hvor kritiske spørgsmålet lader den studerende skue nye horisonter.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post32

Filosofien gennem et træstetoskop

Specielt for jordemødrePosted by Jacob Birkler Wed, August 26, 2009 15:06:29

(Trykt i Tidsskrift for jordemødre nr. 8, 2009)

Jordemoderuddannelsen har fået et nyt fag. Et lille fag med den store titel: ’Filosofi og etik’. Mange jordemødre vil umiddelbart kunne se relevansen af etik, som et felt der uundgåeligt betrædes i arbejdet med livets begyndelse. Men hvad med filosofien? Hvad skal vi egentlig med filosofi?

Med filosofien stiller jordemoderen en række spørgsmål til fagforståelsen og giver mulighed for at se faget i fugleperspektiv. I modsætning til andre fag drejer filosofien sig om at gøre det entydige mere flertydigt. Pointen er, at jordemoderen herigennem skaber en større faglig såvel som personlig ydmyghed i mødet med den gravide. Hun bliver bevidst om den måde, situationen altid kan beskues anderledes på – ikke mindst fra den gravides perspektiv. Det betyder bl.a. at jordemoderen ikke blot arbejder med sit fag men bliver lig sit fag. Filosofien er her det ankerpunkt, hvorfra den faglige kurs udstikkes. I udgangspunktet er filosofien ikke et redskab, som et træstetoskop kan være det. Filosofien skaber derimod et mere nuanceret verdensbillede og et mangfoldigt menneskesyn. På den måde bliver mødet med filosofien, som et møde med optikeren. Verden fremstår efterfølgende mere klar, men også mere kompleks.

Filosofiens ægteskab med jordemoderkunsten bliver mere konkret og tydelig, hvis vi tager udgangspunkt i jordemoderens praksis. Som illustrativt eksempel er det at lytte hjertelyd en central jordemoderfaglig handling, hvortil filosofien vil kunne rejse en lang række spørgsmål, til forløsning af ny erkendelse. Jordemoderen anvender udtrykket ’at lytte hjertelyd’. Men vil jordemoderen i udgangspunkt ’lytte til’ eller ’høre efter’? Hvis jordemoderen lytter sker det som en intention om at nå ’ind til noget’, hvor det at høre sker ’ud fra noget’, dvs. en indstilling. Spurgt på en anden måde: Hører vi barnet eller hører vi vores tolkning af barnets hjertelyd? Begge dele synes at være relevant. Som et andet eksempel kan der filosofisk spørges til det vi lytter til. Er det et foster eller et barn? Der er ikke blot tale om en sproglig forskel. Eksempelvis må vi under særlige omstændigheder gerne slå fostre ihjel i Danmark men under ingen omstændigheder slå børn ihjel. Her spørges der til jordemoderens menneskesyn. Hvad er det hun ser gennem lyden? Ser hun et anatomisk fysiologisk objekt eller et gryende bevidst subjekt. Hvad ’ser’ hun når hun ikke hører hjertelyd? Hvad ’siger’ hun når hun ikke hører hjertelyd? Som eksempel på sidstnævnte vil filosofien pege på en række forskellige talehandlinger. Et eksempel kan være jordemoderen der udtrykker: ’jeg kan ikke finde hjertelyd’. Selvom denne sætning aldrig står alene, og typisk er bundet til en række forbehold, vil udtrykket aldrig blot være information eller en meningsfuld tilkendegivelse. Sætningen bringer noget med sig. Jordemoderen handler gennem sproget og fungerer som optiker, der skifter briller på kvinden. Nu ser verden pludselig anderledes ud. Horisonten er visket ud og eksistensen udfordret. Bliver vi i sproget vil metaforer samtidig være et filosofisk fokus. Skal vi fokusere på, hvordan vi ’serverer’ den svære information eller skal vi ’tune’ ind på kvinden og først finde hendes ’frekvens’ for derigennem at kunne ’spille’ på de rigtige ’tangenter’. Med sproget fokuserer filosofien også på forståelse, som et vigtigt begreb. Barnet viser sig, jordemoderen giver sig men forståelsen byder ikke sig selv. Forståelse kræver motiv og karakteregenskaber. Nærmere bestemt villighed til ikke at forstå for derigennem at kunne forstå.

Ovenstående eksempler fremstår isolerede og ubesvarede. Ideen er heller ikke at tage filosofien med ind i jordemoderens praksis men derimod give eksempler på hvordan filosofien kommer ud af praksis. Dvs. at se de relevante spørgsmål i praksis. Det er her spørgsmålene bør rejse sig og svarene give sig. Jordemødre skal med andre ord ikke beskæftige sig med filosofi for filosofiens skyld men for de gravide og fødende kvinders skyld. Filosofiske spørgsmål er som eksemplificeret en integreret del af jordemoderens praksis. Hertil kan man så indvende, at disse mange filosofiske spørgsmål på ingen måde hænger sammen med en travl hverdag, hvor de vordende forældre har krav på pleje og behandling. »Filosofien er godt nok spændende og forfriskende, og samtidig kan det være befriende at få lidt filosofisk luft under vingerne, men nu må jeg tilbage til den fødende kvinde«. Men pointen er, at det netop er i mødet med kvinden, at filosofien er vigtig. Det er i praksis og ikke uden for praksis, at filosofien skal praktiseres.

Filosofien er ikke et redskab, som et træstetoskop kan være det. Filosofien er derimod en frugtbar eftertanke i arbejde med stetoskopet, der sigter mod et mere nuanceret verdensbillede og mangfoldigt menneskesyn. Lad mig understrege pointen. Filosofi bør ikke være en løsrivelse fra praksis men en mere nuanceret tilnærmelse til praksis. På den måde er det vigtigt at se filosofisk praksis som noget, der ikke primært skal læres, men noget, der skal væres. Ad den vej er filosofi ikke først og fremmest et spørgsmål om at få et nyt begreb om praksis men derimod et spørgsmål om at forme et stadig mere nuanceret og oplyst menneskeligt greb i praksis.

Det bliver spændende at se de nye jordemødre arbejde med filosofien i den nye jordemoderuddannelse men mest interessant at se hvordan filosofien kommer til at virke i praksis.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post31

Hvem har ansvaret for min fødsel?

Specielt for jordemødrePosted by Jacob Birkler Mon, June 08, 2009 20:17:58

Vi lever i et velfærdssamfund. Social- og sundhedshjælpere tager ansvaret for vores forældre på ældrecentret. I skolen tager pædagoger og lærere ansvaret for vores børn. Men hvem bør tage ansvaret for min fødsel?

Før var fødslen en omstændighed, en nødvendighed eller slet og ret et vilkår når man blev gravid. I dag er fødslen bundet til en lang række valg omkring smertelindring, fødestillinger og om muligt også kejsersnit. Men giver man et valg åbnes der samtidig for en række fravalg. Det man i sundhedsvæsenet ofte glemmer, er at der ved et fravalg også gemmer sig et fravalg af ansvar. Der er noget man ikke kan eller vil og derfor overdrages ansvaret til de sundhedsprofessionelle. På et sygehus med patienter er det godt sådan. Men hvor meget ansvar kan vi overdrage til andre i forbindelse med fødslen? Jeg vil her anlægge et eksistentielt perspektiv.

Det særligt kendetegnende ved mennesket er vores mulighed for at træffe valg i livet. Pindsvinet står ikke ved vejkanten og overvejer den videre færd. Enten går pindsvinet over vejen eller også gør den ikke. Iflg. Kierkegaard er det vores evne til at vælge, der kendetegner det specifikt menneskelige. Kunne vi blot leve som liljen på marken eller fuglen under himlen, hvor livet lever sig selv. Men det kan vi ikke. Vi skal hele tiden vælge og ikke sjældent fortryder vi vores valg. Som Kierkegaard ironisk formulerer, vil vi både fortryde hvis vi gifter os men også hvis vi ikke gifter os. Vi kommer til at fortryde begge dele. Ikke desto mindre må vi vælge - det er vores lod. Hvis vi fravælger valget fravælger vi livet. Vi melder os ud af livet uden at kunne melde os ind andre steder.

For den gravide er der på samme måde skabt en række valg, hvor vi ofte glemmer selve fravalget. Fravalget af smerte eller sågar fravær af min egen deltagelse under fødslen. Eksistentielt vil hele forskellen bestå i hvem der tager ansvar for valget. Angår valget kejsersnit kan ansvaret baseres på et fagligt skøn og/eller kvindens eget ønske. I det sidste tilfælde er der ikke blot tale om et valg men samtidig et fravalg af tilstedeværelse. Eksistens betyder fra latin at træde frem. At vi træder frem på scenen og spiller den rolle vi har fået. Det kan være særdeles hårdt, hvis man har fået rollen som syg eller døende osv. Men heldigvis står man ikke alene på scenen. Men hvis vi slet ikke går ind på scenen står vi i skyggen af vores eget liv. Eksistentielt kaldes det for fremmedgørelse.

Pointen er, at giver vi den gravide et valg giver vi samtidig muligheden for et eksistentielt fremmedgørende fravalg. Et fravalg af ansvar. I Danmark giver det mening at spørge: Hvem tager ansvar for min fødsel? Eksistentielt er det et absurd spørgsmål. Det er det samme som at spørge: hvem tager ansvaret for mit liv. Med fødslen som eksempel er lægen der FOR kvinden og jordemoderen er MED kvinden men det er kun kvinden der ER fødende. Kejsersnit på moders ønske er således et eksistentielt anliggende. Billedligt kan vi forestille os et maratonløb, hvor målstregen ikke blot afslutter løbet men samtidig skaber løbets helhed. På samme måde vil fødslen ikke blot afslutte graviditeten men samtidig gøre graviditeten til en helhed. Der har længe været fokus på kvindens ønske om kejsersnit fra et historisk, medicinsk, økonomisk, sociologisk og psykologisk perspektiv. Men den filosofisk-eksistentielle dimension synes at mangle, hvor valget og ikke mindst fravalget af fødslen kan frarøve kvinden en meningsgivende opgave.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post30

Gudsforholdet. Gud er menneskets fødselshjælper

Filosofisk praksisPosted by Jacob Birkler Sun, May 17, 2009 16:17:53

(Trykt i Kristeligt Dagblad d. 4. maj 2009)

Omkring højtiderne fortæller aviserne ganske ofte om danskernes tro og troløshed. Hvor mange danskere tror på Gud? Hvor mange tror på opstandelsen og så videre. Som ung filosofistuderende husker jeg selv, hvordan jeg var optaget af gudsbeviserne med den senere pubertære skuffelse over det løse grundlag, hvorpå argumenterne hvilede.

Gud døde gang på gang på erkendelsens alter gennem hele filosofihistorien. Forholdet mellem tro og viden er således ikke blot et forhold mellem teologi og filosofi, men tillige et dogmatisk udgangspunkt for mange ørkesløse diskussioner om Guds eksistens.

I mediebilledet er det særligt begrebet "eksistens", der volder problemer. Tror du på Guds eksistens? Hvis man svarer bekræftende, bliver det nærliggende at spørge: hvor, hvordan og hvorledes? Men det er selve spørgsmålet, der er problemet og ikke svaret.


Som en mulig filosofisk bestemmelse træder Gud frem i selve forholdet. Det vil sige som menneskets forhold til Gud. Denne opfattelse er selvsagt ikke ny. Det har filosofferne Kierkegaard, Buber og Levinas (for blot at nævne nogle få) udfoldet på mangfoldig vis. Gud set gennem et selvforhold, "det evige du" eller slet og ret forholdet til uendeligheden. Som et mere kontekstuelt og dermed konkret billede på gudsforholdet kan der imidlertid tegnes rammerne for en ny erkendelse, som jeg her ydmygt vil stille til skue.

Som filosof er jeg ansat som lektor på jordemoderuddannelsen, hvor jeg dagligt møder jordemødre og jordemoderstuderende, der fortsat forsøger at forædle kunsten at bistå kvinden under fødslen. Men hvad er hjertet i jordemoderkunsten? Det er kunsten at virke som forankret ledsager for kvinden. Dels at være kvindens anker midt i smerter og uvished, dels at ledsage kvinden på denne færd, hvor livet begynder på ny.

Men hvad er det så, jordemoderen konkret gør? Ideelt set gør hun ingenting. Som det væsentligste er hun tilstedeværende og mestrer kunsten at gøre ingenting rigtig godt. Det er muligheden for, at jordemoderen kan gribe ind, der er vigtig, og ikke, at hun faktisk gør det.

Uden at ville skabe en blasfemisk analogi ligger der kim gemt til en mere pragmatisk forståelse af gudsforholdet i jordemoderens praksis. Gud set som menneskets forankrede ledsager. Ikke blot en jordemoder for kvinden, men en forankret ledsager for tilværelsen.
Det er troen på, at Gud spiller ind, der bevirker, at Gud spiller med. Gud som medspiller og aldrig modspiller. Jordemoderen føder ikke barnet, men spiller med og skaber rammerne for den gode fødsel. Gud lever ikke vores liv, men skaber rammerne for et godt liv. Jordemoderen gør "ingenting" godt. Denne kunst mestrer Gud til perfektion. Klassisk betegnet som den "ubevægede bevæger".

Set fra dette synspunkt, set med denne analogi, er det ikke vigtigt at finde Gud et bestemt sted. Gud eksisterer ingen steder. Gud placerer sig derimod som forankret ledsager hos den enkelte og har dermed centrum alle steder. Dette billede er det eneste gennemgående billede af Gud i filosofihistorien, fra Platon over Pascal til blandt andre Kierkegaard.

På en lille papirlap har Kierkegaard tegnet en cirkel med et punkt i midten med den tilhørende tekst: Deus est sphera, cajus centrum ubique, circumferentia nus-quam. Gud er her at ligne med en kugle med centrum alle steder og omkreds intetsteds.

En mulig tolkning er, at Gud ikke træder frem som eksternaliseret tredje, men som et første personligt forhold - et centrum hos alle. Det vil sige, når mennesket eksistentielt sætter sig selv i livet og dermed vælger sin skæbne, skaber det et centrum og herigennem en allestedsnærværende Gud. Psykologisk set er der en dialektisk forbindelse mellem forholdet til os selv og forholdet til den anden. På samme måde kan der filosofisk siges at være en dialektisk forbindelse mellem forholdet til os selv og forholdet til Gud.

Mere konkret kan jordemoderen fungere som en billedlig iscenesættelse af denne forbindelse. Jordemoderen er fødselshjælper i forhold til den fødende kvinde - Gud er fødselshjælper i forhold til mennesket, der altid er svanger med ny erkendelse på livets scene.
Næste gang jeg bliver ringet op af en interviewer, der spørger, om jeg tror på Guds eksistens, vil jeg svare nej. Til gengæld vil jeg bede at få spørgsmålet omformuleret, så det lyder: "Tror du på Gud?" Hertil er svaret: Ja.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post29

Moders mål

Specielt for jordemødrePosted by Jacob Birkler Thu, January 29, 2009 11:31:58

Som ansat på jordemoderuddannelsen taler jeg ofte med de studerende om det centrale i jordemoderens arbejde. Hvad er kerneydelsen? Hvad er vigtigt og hvad er mindre vigtigt? Som det helt centrale er de studerende ofte enige om, at jordemoderen skal bistå kvinden under fødslen, som en praksis, hvor fagligheden skaber sikkerhed og personligheden skaber tryghed. Dette svar er i samklang med en ny videnskabelig undersøgelse, hvor engelske jordemoderstuderende er blevet stillet et tilsvarende spørgsmål (1). Skal det indkredses nærmere er der tale om et menneskeligt møde, hvor mening og dermed forståelse afstemmes på vejen til barnets komme. Det er dette møde, som aldrig kan standardiseres men derimod viser sig på stadig nye måder. Men der må imidlertid være noget, som altid er vigtigt i dette menneskelige møde. Svaret er selvsagt kompleks. Her skal blot peget på et enkelt perspektiv nemlig det sproglige møde.

Iflg. ordbog over det danske sprog er ordet ’møde’ beslægtet med ordene ’mod’ og ’mål’. Man kunne foranlediges til at sige, at det i mødet kræver mod at nå målet. Her er målet ikke noget jordemoderen sigter efter men det tungemål, der skaber mening i en dialog. Men hvad er det for et mål vi sætter på tunge når jordemoderen eksempelvis taler om ’naturlige smerter’, ’den gode fødsel’ eller ’et normalt barn’. Som udgangspunkt kan tungemålet være helt forskelligt i relationen mellem gravid og jordemoder. Jordemoderens opgave må derfor bestå i at finde målet, som moders mål. Moders mål er det første sprog barnet tilegner sig og danner senere grundlag for den første forståelse i relationen mellem mor og barn. Man kan også kalde det for den første modersmålsundervisning. I jordemoderens møde med den gravide må der ud fra denne tanke ikke blot sigtes efter det danske fællesmål men derimod det personlige (tunge-) mål, hvorpå der kan bygges forståelse. Vi kan kalde det jordemoderens evne til at ’koble klogt’. Hvad kan der ske, hvis jordemoderen og kvinden derimod taler forbi hinanden uden samme mål? I værste fald kan kvinden miste modet. Hun kan sågar blive målløs (mål-løs dvs. tavs). Med de bedste intentioner tales eksempelvis om den gode fødsel men målet er ikke nødvendigvis det samme. Målet er ikke indfanget men mistet. Sprogligt taler vi om at miste mål og mæle og handler som jordemoder i værste fald uden mål og med. Jordemoderens kommunikation må derfor sigte efter en udmåling af ’den gode fødsel’, som eksempel. Vel at mærke ikke som noget (udelukkende) kvantitativt men som en kvalitativ afstemt mening ud fra et fælles tungemål. Moders mål kan således fungere som noget jordemoderen pejler efter i bestræbelsen efter at dele mening med kvinden. Det er målet der istandsætter mødet. Med mødet som det centrale i jordemoderens arbejde er det således ikke målet der helliger midler men målet der er midlet. Målet er midlet til at afstemme en forståelse i jordemoderens møde med kvinden.

  1. Butler M. M. et al. What are the essential competencies required of a midwife at the point of registration? Midwifery (2008) 24, 260–269.


  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post28

Lægens filosofiske praksis

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Mon, June 23, 2008 09:51:33

(Trykt i Ugeskrift for læger 2008; 170(5):370)

Jeg er et rumvæsen fra det ydre rum, som er i gang med at botanisere det danske sundhedsvæsen. Eller sagt med andre ord er jeg filosof og arbejder med etiske problemstillinger i sundhedsvæsenet, hvilket sker inden for rammerne af et ph.d.-stipendiat ved det sundhedsvidenskabelige fakultet (SDU). At blive betragtet som noget fra det ydre rum sker særligt i mødet med læger, som jeg ganske ofte får lejlighed til at tale med. Som udgangspunkt synes filosofi og medicin således at ligge fjernt fra hinanden. Lægen tager udgangspunkt i viden, hvor jeg tager udgangspunkt i uvidenhed (som grundlag for viden). Lægens forklaring må bero på entydighed. Jeg forsøger at gøre det entydige flertydigt ved at finde stadig nye perspektiver på en given sag. Lægen leder efter svaret, hvor jeg leder efter det mest præcise spørgsmål. Det kan let opleves som to radikalt forskellige verdener, der intet frugtbart har med hinanden at gøre.

Men filosofien har som bekendt med lægens praksis at gøre, hvilket formelt ses på medicinstudiet, hvor medicinsk etik og videnskabsteori har fået en mindre plads. Men filosofi kan let reduceres til et mere eller mindre velafgrænset pensum, der knytter sig til en eksamen under det tætpakkede studium. Denne konsekvens bekræftes, når jeg taler med læger i klinisk praksis. Filosofien betragtes stort set altid som interessant og spændende men altid fremmed. Som filosof er jeg derfor en omvandrende negation til lægerne. Jeg kommer fra en helt anden verden, som en modpol til den på mange måder konkrete praksis, som læger er knyttet til. Til denne erfaring vil jeg gerne fremhæve to pointer, som skal eksemplificeres i det følgende: 1) Filosofi skal ikke placeres i lægens praksis; den er der allerede. 2) Filosofi er i første omgang en række kundskaber, der skal opøves, og langt mindre en mængde viden, der skal tilegnes gennem en eksamen.

Blog Image

'Du er alvorlig syg'

Som filosof er det ikke relevant at medbringe de filosofiske spørgsmål, når man som jeg befinder mig i klinisk praksis. De filosofiske spørgsmål er allerede en del af feltet. Her tænker jeg i første omgang ikke på de generelle filosofiske spørgsmål, som man kan læse om i flere gode lærebøger. Jeg tænker på de spørgsmål, der rejser sig i den konkrete situation. Lad mig derfor tage udgangspunkt i en samtale mellem en læge og en patient på onkologisk afdeling i Vejle, hvor jeg befandt mig i flere uger under mit første feltstudium. Der er stuegang, og lægen taler med patienten om svaret fra en undersøgelse. På et tidspunkt i samtalen siger lægen: »Du er alvorligt syg«. Blot denne ene sætning rejser en lang række filosofiske spørgsmål uden dermed at vurdere lægens udtalelse. Lad os begynde med det sproglige. Hvordan handler vi med sproget? For patienten var det tydeligvis ikke kun et spørgsmål om ny viden. Sætningen satte samtidig noget i gang i hovedet på patienten, og lægen trykkede desuden på en række følelsesmæssige tangenter hos patienten. Hvad betyder det endvidere at være alvorligt syg? Hvordan står det i forhold til at være sund og/eller rask? Er sundhed et mål eller et middel? Hvordan er sundhed og sygdom forbundet med et godt liv? Hvordan er sygdommen en del af kroppen? Hvordan er kroppen forbundet med min bevidsthed om kroppen? I det konkrete tilfælde var patienten meget bevidst om både sygdom og smerte, hvilket gjorde kroppen til noget, der blev omtalt i objektive termer. Men hvordan opleves de mange forskellige sygdomme? Hvordan ser verden ud, når man får at vide, at man er alvorligt syg? Ser man børnebørnene på en ny måde? Det sidste kunne patienten efterfølgende bekræfte. Men hvordan nærmer lægen sig denne verden - patientens verden?

Lægen var god til at forklare den vanskelige situation for patienten, men hvordan og i hvilket omfang blev der skabt forståelse, og hvornår er forståelsen rationel og dermed tilstrækkelig til, at der kan handles og behandles? Når lægen siger til patienten, at hun er alvorligt syg, hvordan ser han så på hende som menneske? Hvordan er hun objekt/subjekt, natur/kultur, mål/middel, instinkter/fornuft osv.? Endvidere rejste situationen en lang række etiske spørgsmål, idet lægen begyndte at tale med patienten om mulige behandlingsformer. I hvilket omfang bør patienten inddrages i denne beslutning? Hvordan kan lægen både respektere patientens valg og samtidig vide bedre, med det ansvar, der hviler på hans skuldre? Jeg talte efterfølgende med den konkrete læge, hvor jeg nævnte nogle af de mange spørgsmål, af filosofisk art, som situationen affødte. Vi havde en spændende dialog, hvorefter han kom med afslutningsreplikken: »Ja, det er jo meget spændende«. Min pointe er, at filosofien ikke blot er spændende, som var det en hobby efter fyraften. Filosofien er samtidig en vigtig og uomgængelig del af lægens praksis. Læger skal ikke beskæftige sig med filosofi for filosofiens og slet ikke for filosoffernes skyld men for patienterne og den medicinske fremtids skyld. Filosofiske spørgsmål er som eksemplificeret en integreret del af den medicinske teori og praksis. Hertil kan man så indvende, at disse mange filosofiske spørgsmål på ingen måde hænger sammen med en travl hverdag, hvor patienter har krav på behandling. »Filosofien er godt nok spændende og forfriskende, og samtidig kan det være befriende at få lidt filosofisk luft under vingerne, men nu må jeg tilbage til patienten«. Men pointen er, at det netop er i mødet med patienten, at filosofien er vigtig. Det er i praksis og ikke uden for praksis, at filosofien skal praktiseres.

Filosofisk praksis

Lægen vil gennem de filosofiske spørgsmål få mulighed for at udvikle en større faglig såvel som personlig ydmyghed i mødet med patienten. Mere konkret bliver lægen bevidst om den måde, situationen altid kan beskues anderledes på - ikke mindst fra patientens perspektiv. Dette betyder bl.a., at filosofien kan være med til at synliggøre det menneskesyn og de værdier, som den medicinske praksis hviler på. Her kan man med rette spørge, om ikke filosofiens abstrakte spørgsmål fjerner fokus fra det konkrete, nemlig patientens situation. Her må det understreges, at der på ingen måde er tale om, at lægen skal frekventere de store filosoffer, når han står i en svær situation. Filosofien er ikke et redskab, som et stetoskop kan være det. Filosofien er derimod en frugtbar eftertanke, der sigter mod et mere nuanceret verdensbillede og et mangfoldigt menneskesyn. På den måde bliver mødet med filosofien som et møde med optikeren. Verden fremstår efterfølgende mere klar, men også mere kompleks.

Lad mig understrege pointen. Medicinsk filosofi bør ikke være en løsrivelse fra praksis men en mere nuanceret tilnærmelse til praksis. På den måde er det vigtigt at se filosofisk praksis som noget, der ikke primært skal læres, men noget, der skal væres. Filosofien er som et spejlkabinet, hvor man finder en lang række forskellige faglige såvel som personlige spejlbilleder. Lægen får herigennem mulighed for at se sig selv udefra og bliver dermed bedre i stand til at fungere i en menneskelig relation til patienten. Medicinsk filosofi er således ikke først og fremmest et spørgsmål om at få et nyt begreb om praksis men derimod et spørgsmål om at forme et stadig mere nuanceret og oplyst menneskeligt greb i praksis.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post27

Etikkens metaforer

Hvad er etik?Posted by Jacob Birkler Fri, November 02, 2007 08:11:00

Lytter vi til den måde der tales om etik i sundhedsvæsenet, bliver vi bekendt med en række metaforer. Metaforer der ikke blot fortæller om den måde vi frugtbart kan forstå arbejdet med etik i sundhedsvæsenet, men som samtidig fortæller om etikkens egenart. Nedenfor kan ses nogle få eksempler på kropsmetaforer anvendt af sygeplejersker i tilknytning til håndtering af etiske dilemmaer.

Det er min fingerspidsfornemmelse

En mavefornemmelse

Det sidder i baghovedet

Det ligger på rygmarven

Det er kommet ind under huden

Jeg var lige ved at tabe hovedet.

Vi ser her hvordan etikken er en ufravigelig del af personligheden eller karakteren. De enkelte kropsdele symboliserer samtidig forskellige menneskelige evner. Fingerspidsen er meget følsom og afspejler sygeplejerskens intuition. Maven refererer til følelserne, hvor hovedet er den mere rationelle del af sygeplejerskens handletilbøjeligheder. Baghovedet og rygmarven åbner for ideen om tavs viden, som en del af det etiske felt. Når det gælder etikkens egenart anvendes ganske ofte havemetaforer, hvor få eksempler kan ses nedenfor.

Det ligger indgroet i mig

Dyrke karakteren

Den vokser op indefra

Etikken skabes i opvæksten

Finde mine rødder

Havemetaforen åbner for en ide om etik, som noget der kommer indefra, som en langsom proces. Der skal plantes før noget kan bære frugt. Samtidig er etik noget der skal plejes og evt. beskæres.

Blog ImageMetaforer er ikke blot et sprogligt fænomen eller redskab, men noget, der griber ind i både tanke og handling. På den baggrund kan metaforer åbne og lukke for bestemte refleksionsstrukturer og dermed influere på den etiske handling.

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post26

Er etik nødvendig?

Hvad er etik?Posted by Jacob Birkler Thu, June 14, 2007 20:15:28

(Trykt i Kristeligt dagblad d. 28.6.2007)

Nej, etik er ikke en nødvendighed. Etikken fylder mere end rigeligt i tv og aviser når nogen træder på andres normer og værdier. I mediebilledet omtales etik og moral i reglen som en negation, dvs. noget der mangler eller noget vi skal have tilført nogen eller noget. I dag giver det således mening, at arbejde på at få mere etik IND i en virksomhed, et sygehus og ikke mindst et politisk parti. Men min pointe er, at det er lige så svært at komme etik ind i noget, som det er at få kamelen igennem nåleøjet. Etik kommer derimod UD af noget. Etikken viser sig i en situation og kommer til udtryk gennem handlinger. Selvfølgelig kan man profilere sig selv med etiske retningslinjer, kodeks, charter, værdisæt etc. Men det er det samme som at placere en potteplante i vindueskarmen for at få det hele til at se lidt pænere ud. Den eneste opbyggelige lighed med potteplanten, er det forhold, at etikken skal vokse og gro. Men hvor vokser etikken? Det gør den i det enkelte menneske når vi færdes blandt andre. Etikken kommer således af sig selv om vi nu vil det eller ej. Etikken vokser ud af de erfaringer vi har med andre og de vurderinger vi gør os i den forbindelse. At arbejde med etik er således at arbejde med sig selv blandt andre. Etik er derfor ikke et redskab men en egenskab. Etik er ikke en nødvendighed men en omstændighed.

Blog Image

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post25

Dobbeltmoral

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Wed, April 18, 2007 15:58:58

Er der tale om dobbeltmoral i nedenstående tre tilfælde. I modsat fald bør der argumenteres for en etisk relevant forskel under hvert eksempel.

1.: I Danmark er det tilladt at ’donere’ sædceller, ægceller og nyfødte børn. Men det er ikke tilladt at donere befrugtede æg.

2.: Hvordan kan vi tillade provokeret abort samtidig med at vi forhindrer fri adgang til fosterreduktion. Eksisterer der en relevant forskel mellem det at få fjernet et eller to fostre i forbindelse med en tvillingegraviditet?

3.: Hvordan kan vi tillade provokeret abort samtidig med at vi ikke vil tillade aktiv dødshjælp? I det ene tilfælde må vi gerne tage liv men ikke i det andet tilfælde.

Blog Image

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post24

Værdibegreber

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Sat, March 24, 2007 20:38:06

I sundhedsvæsenet arbejdes der med værdier som aldrig før. I pjecer og foldere kan man således læse om sygehusets eller afdelingens grundværdier såsom respekt, ansvarlighed, faglighed, åbenhed osv. Når disse værdibegreber formuleres og afgrænses glemmer man imidlertid ganske ofte et helt centralt aspekt. Her tænkes på værdiernes indeholdte modsætninger. Lad os se på værdien ‘humor’ som et konkret eksempel. Stadig flere hospitalsafdelinger fremhæver humor som en værdi i mødet med patienter og kolleger. Men humor som værdi vil først give mening, når vi ser den i forhold til sin egen modsætning, hvilket i reglen defineres som ‘alvor’. Humoren kan først blive en værdi, når vi er bevidste om dens modsætning og dermed ser alvor som en værdi. Det næste spørgsmål bliver, hvornår og i hvilke situationer henholdsvis humor og alvor har positiv og negativ værdi. Hvis man derimod kun arbejder med enkeltstående værdier uden at inddrage den indeholdte modsætning, vil det være det samme som at tale om højre uden venstre, sandhed uden løgn, komedie uden tragedie osv. Sagt lidt filosofisk er værdibegreberne dialektiske i deres egenart. Det betyder, at vi først forstår værdierne, når vi inddrager den indeholdte modsætning. I modsat fald vil værdierne blive tautologier, dvs. noget, der kun kan være sandt, hvilket gør værdierne menings- og virkningsløse. Hvis vi således drøfter humor uden alvor, ved vi ikke, hvad hverken humor eller alvor er. Med andre ord skal vi ikke afgrænse vores drøftelse af humor til de situationer, hvor humor har positiv værdi, men tilmed inddrage de situationer, hvor humor har en absolut negativ værdi. Vi skal ikke kun bekræfte humoren, men også afkræfte den. Vi skal ikke blot gøre den sand, men også vise, hvornår den er falsk.

Blog Image

Denne pointe berører ikke kun værdien humor, men er et uomgængeligt aspekt forbundet med enhver værdidrøftelse i det danske sundhedsvæsen. Andre eksempler kunne være værdierne respekt og ansvarlighed. Hvis vi ikke inddrager uansvarlighed og despekt i vores værdidrøftelse, kan vi ikke klart afgrænse meningen med respekt og ansvarlighed. Tanken er ikke at strande i en værdirelativisme, hvor humor og alvor kan være lige godt og skidt, eller hvor ansvarlighed kan være lige så værdifuld som uansvarlighed. Pointen er omvendt den, at værdierne først kan forme et værdigrundlag, når vi forstår deres indeholdte modsætning. Når modsætningen er indeholdt i værdibegrebet, betyder det, at jeg i en konkret praksis alene kan handle ansvarligt, hvis jeg ved, hvordan man handler uansvarligt. Jeg kan kun udvise respekt, hvis jeg ved, hvordan man udviser despekt osv. Sagt billedligt kommer vi aldrig op ad bakken, hvis ikke der er en dal.

  • Comments(1)//birkler.dialektik.dk/#post23

I hvilket omfang kan vi vurdere andres liv?

Generelle etiske spørgsmålPosted by Jacob Birkler Tue, March 06, 2007 21:15:06

’… jamen det bedste vil (ikke) være en operation på nuværende tidspunkt’. Sådan kan man høre sundhedsarbejdere udtale sig på de danske sygehuse hver eneste dag. Men ganske ofte er man som professionel i tvivl om værdien af et indgreb. Det kan være situationer, hvor et indgreb inkluderer flere risici men samtidig er den eneste mulighed for helbredelse. Man må således skønne, hvad der er bedst for patienten. Men på hvilket grundlag kan vi vurdere andres liv? Hvilken målestok bør vi anvende? Bør det eksempelvis være livets længde, indhold eller mening? På hvilket grundlag kan vi vide bedre? Hvornår ved vi eksempelvis, at livet ikke længere er værdigt? Er det overhovedet muligt at dømme angående andres liv? Johannes Møllehave giver i en af sine mange erindringsbøger et godt eksempel på denne vanskelighed i forbindelse med sin mors død. Han havde gennem mange år på nært hold været vidne til hendes kamp imod en ondartet kræftsygdom.

’Mere end én nat […] tænkte jeg på at presse en pude ned over hendes ansigt, og jeg bildte mig ind, det ville være barmhjertighed. Jeg bad lægen give hende mere, end han selv kunne forsvare, men han afslog. Hvis jeg havde haft en sprøjte, ville jeg have gjort det. Og så efter sådan en nat, hvor man havde ønsket hendes død, vendte man tilbage og fandt hende vågen, feberhed, udmagret, forpint – og dog så ægte lykkelig: ”Se, jeg får en dag til!” Og man tænkte: Og her ville du have dræbt hende. Af barmhjertighed! […] Var det hende eller mig, jeg ville befri?’

Som det her antydes, kan det være særdeles vanskeligt som paternalist at undgå at lade egne motiver og ønsker influere på selve beslutningen og dermed ende i en behandler-centreret paternalisme. Her er det vigtigt at vende tilbage til paternalismens grundtanke, hvor man med ansvar og forpligtelse står med et andet menneskes frihed i sine hænder. Vigtigheden af denne opgave kan aldrig overvurderes.

Blog Image

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post22

Jordemoderen som maieutiker

Specielt for jordemødrePosted by Jacob Birkler Tue, March 06, 2007 21:07:43

Begrebet maieutik er græsk og betyder jordemoderkunst eller fødselshjælp. Kunsten at bistå under fødslen, som en forankret ledsager. I dag er begrebet imidlertid mere eller mindre forsvundet fra jordemoderfaget. Med denne korte artikel er det tanken, at genplacere maieutikken i jordemoderens praksis, for derigennem at pege på nye sider af jordemoderens arbejde.

Maieutikken har rødder i det antikke Grækenland, hvor specielt Sokrates bør nævnes, som det bedste eksempel på en maieutisk praktiker. Som de fleste er bekendt med var Sokrates imidlertid ikke jordemoder i traditionel forstand men derimod filosof. Dog har han sikkert været inspireret af hans mor Phainarete, som var jordemoder. Sikkert er det imidlertid, at Sokrates så sig selv som jordemoder af en ganske særlig støbning. Han kunne ikke hjælpe med at føde børn men hjalp med at føde andres tanker. Ligesom jordemoderen ikke selv er den, som føder barnet, ligeledes er det heller ikke Sokrates, der føder tankerne hos samtalepartneren, han er blot den forløsende hjælper. Han hjælper den viden på vej, som allerede er til stede. Målet med jordemodermetoden eller den såkaldte maieutiske metode er derfor ikke at finde det rigtige svar, men at stille det mest præcise spørgsmål, så horisonten udvides mod ny erkendelse.

Men hvad er det mere præcist ’Jordemoderen Sokrates’ kunne, som nutidens jordemødre kan drage nytte af i dag? Som et vigtigt element er det hans ganske særlige måde at tale med andre mennesker på. I samtalen fungerede Sokrates som jordemoder, hvor han skabte de bedste betingelser for fødslen af nye tanker. Han stillede derfor spørgsmål på en sådan måde, at der blev appelleret til refleksion og eftertanke. Han fik samtalepartneren til bedre at kunne forholde sig til sig selv og sin situation. Her benyttede han sig af en række fødselsteknikker. Bedst kendt er dialektikken, hvor Sokrates stiller sig ydmyg og spørgende overfor det andet menneske. Med sine spørgsmål indtager han en uvidende position for derigennem at åbne for de tanker, som ligger gemt i den andens bevidsthed. Det er netop kunsten at hjælpe til fødslen af ny forståelse, som er den kunst, der med fordel kan opdyrkes i jordemoderens praksis.

Mere konkret vil den sokratiske fødselsteknik kunne styrke jordemoderens sundhedsfremmende arbejde. Et arbejde hvor udgangspunktet ikke er at forklare den gravide, hvad der er rigtigt og forkert, men derimod at tilstræbe en forståelse af det udgangspunkt, hvorfra kvinden oplever sin situation. Ad denne vej er det ikke kun jordemoderen, der ved, hvad der er bedst for den gravide kvinde men også kvinden, der stillet overfor de rigtige spørgsmål, kan fortælle jordemoderen, hvad hun bør gøre. Mere nøjagtigt må Jordemoderen tage rollen som samtalepartner i kvindens indre dialog. På den baggrund er det vigtigt at opsummere dialogens indhold, så der fortløbende skabes en rød tråd i dialogen, hvilket samtidig giver kvinden mulighed for at se sin situation udefra. Målet er selverkendelse. Ikke blot at kvinden kender sin situation, men at kvinden samtidig erkender sin situation og placering i samme. Ideen er ikke, at jordemoderen gør sig klog på kvindens følelser og tanker, men at jordemoderen skaber betingelserne for, at kvinden selv bliver klogere på egne forhold. Med en sokratisk maieutik er det derfor ikke tanken blot at informere kvinden, men at tænke sammen med kvinden om et fælles mål. Samtidig er man ikke resultatorienteret, men personorienteret, hvor det afgørende er at finde den gravide der hvor hun er, dvs. i en bestemt situation.

Den sokratiske jordemoderkunst kræver en stærk karakter. På samme måde som man aldrig kan være sikker på den fødsel man går ind til, på samme måde må man være indstillet på de mest uventede tanker fra den gravide – og begynde der. Som karakteregenskab fremhævede Sokrates ydmyghed som en dyd. Kierkegaard, der havde Sokrates som sit forbillede, er vel nok den, som har formuleret det mest præcist. I et efterhånden slidt men vigtigt citat lyder det således:

…al sand hjælpen begynder med en Ydmygelse; hjælperen maa først ydmyge sig under Den, han vil hjælpe, og herved forstaa, at det at hjælpe er ikke det at herske, men det at tjene, at det at hjælpe ikke er at være den herskesygeste men den Taalmodigste, at det at hjælpe er villighed til indtil videre at finde sig i at have Uret, og ikke at forstaa hvad den Anden forstaar

Fødselshjælpen bliver ad den vej en bestemt livsindstilling, der præger ens arbejdsindstilling. Ydmygheden er ikke en forhandlet opgave eller et flueben på en tjekliste, men derimod en karakteregenskab, der kommer til syne, som en konkret duelighed. Ydmygheden fortæller med andre ord ikke noget om det, jeg gør, men om det, jeg er. Pointen er, at ydmyghed ikke er noget, vi kan evidensbasere for nu at bruge et postmoderne udtryk. Tværtimod beviser eller begrunder ydmygheden ingenting, men viser sig som en menneskelig uvidenhed. Ikke uvidenhed om hvem man er, eller hvad man står for, men snarere erkendelsen og accepten af alt, det man ikke er. Med ydmygheden flytter jordemoderen fokus væk fra sin egen person over på den hun gerne vil hjælpe. Ydmygheden hjælper jordemoderen til ikke blot at lade sig føre af fornuftens vilje, men derimod lade det hun ikke ved komme før det hun ved. Hun ved IKKE hvordan kvinden (eller manden) har det! – men vil gerne vide det. Dog er ydmygheden en indsigt før den bliver en dyd ellers bliver den blot en munter uvidenhed, hvor al ting er ligegyldigt. Indsigten består i, at komme fejltagelserne i forkøbet og lade kvinden komme til orde først. Med ydmygheden er jordemoderen medmenneske før hun er menneske.

Som det kort er blevet skitseret kan jordemoderkunsten beskues fra flere sider. I tråd med den nytænkning, som arbejdet med sundhedsfremme har skabt, kan jordemoderen med fordel inddrage maieutikken, som et frugtbart aspekt af en praksis i udvikling. Dette bør ikke blot ske som en faglig profilering, men som en erkendelse af, at jordemoderen som fødselshjælper både ledsager kvinden som menneske og medmenneske.

Blog Image

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post21

Etik under forvandling og behandling

Specielt for jordemødrePosted by Jacob Birkler Tue, March 06, 2007 21:04:32

Etik i jordemoderens praksis ligner på flere måder diskretionslinjer, som man finder dem på gulvet i banken eller i Bilka. Træder jordemoderen ved siden af, bliver hun således mindet om rigtig og forkert gennem etiske kodeks og forskellige værdisæt. Når jordemoderen tøver ved den gule streg i de svære etiske situationer, er det heldigvis ikke for sent at shoppe lidt blandt de mange etiske råd og organer.

Hvad gør jordemoderen i svære etiske situationer? Hvad gør jordemoderen, når lægens beslutninger synes at skrige til himlen eller når jordemoderens valg betyder liv eller død for kvinden eller barnet? Arbejdet med disse situationer synes at ændre sig i disse år. Etikken er blevet vendt på hovedet. Før var det jordemoderen, der skulle skabe etikken. I dag er det etikken, der skal skabe den gode jordemoder. Førhen tog etik udgangspunkt i jordemoderens karakter og personlighed. I dag er etik blevet objektiveret gennem værdisæt, faglige råd og organer. Etikken objektiveres som normer og værdier vi kan diskutere, hvor vi selv fungerer som beskuere af egen praksis. Jordemødre er derfor blevet brugere af etiske teorier, værdier, retningslinjer og andre mulige eller umulige etiske kodeks. Etik bliver evnen til at se sig selv og andre udefra, som etiske forbrugere.

Etik bliver diskuteret som aldrig før, hvilket i reglen sker med afsæt i de etiske situationer. Stadig flere etiske dilemmaer bliver således diskuteret og vurderet i jordemoderens praksis. Jordemødre bliver direkte opfordret til at deltage i den fortsatte diskussion vedrørende etikkens lødighed i klinisk praksis. Men findes der et alternativ til det frie etiske marked i sundhedsvæsenet? Svaret er ja. I stedet for at diskutere den etiske situation bør vi arbejde med den etiske person, som kun sjældent inddrages. Stiller vi et praktisk eller juridisk spørgsmål kan det være yderst relevant at diskutere selve situationen, hvor vi ofte vil kunne nå frem til en løsning. Men stiller vi et etisk spørgsmål klæber spørgsmålet til personen, som de normer og værdier der viser sig gennem mine handlinger. Jeg har ikke en etik men er min etik. På den måde bliver etikken et personligt og kollegialt projekt mere end et fagligt projekt.

Selve ordet etik betyder egentlig sædvane (fra det græske ethos), hvilket var et begreb, der var gængs i oldtidens Grækenland. Sædvanen er de vaner, som er blevet overleveret gennem generationer. Aristoteles var den første der anvendte dette begreb i hans bog om etik, som behandler dette svære emne. Bogen bærer titlen Den Nikomacheiske etik, hvilket henviser til hans egen fader Nikomachos og ikke mindst hans egen søn, som ifølge historien blev opkaldt efter faderen. Denne bog skulle således være en påmindelse om de sædvaner, der skulle gå i arv generationer imellem. Etik er den sæd, der forplanter sig som vaner gennem opdragelse og erfaring. Etik er det sted, jeg har mit afsæt eller det fundament mine handlinger hviler på. Begrebet etik betyder derfor også bolig eller sæde. For Aristoteles var etik det jeg sædvanligvis gør, eller det jeg har at rette mig efter, som en rød tråd i livet. Etik har noget med den enkelte person at gøre. Mere præcist er etik den enkeltes karakter og det som karakteriserer mine handlinger. Det afgørende er derfor, at jeg gennem mine erfaringer sliber min karakter og derigennem finder den rette handling. Etik er noget jeg skal dyrke gennem hele mit liv, som langsomt kultiverer mine vaner i hverdagen.

Når jordemoderen står i en svær etisk situation, skal hun ikke kigge ned for at lede efter en diskretionslinje at rette sig efter. Hun skal tværtimod stå rank i de svære etiske situationer. Billedligt vil hun som bjergbestigeren have svært ved at finde de næste skridt. Her skal man ikke se ned men se op for her at kunne orientere sig og finde nye veje i den konkrete situation. Hun kan lade sig vejlede af kolleger men må selv klatre, hvilket kan være svært. Etik kræver erfaring og mod. Etik kræver villighed til at arbejde med sig selv.

Jordemoderen skal ikke være etisk forbruger men bruge sig selv. Hun bør arbejde med sig selv, hvilket imidlertid ikke udelukker en løbende dialog med kolleger i praksis. Dog kan vi ikke købe etik eller tage etik med os, som var det en rygsæk. Vi skal tværtimod arbejde med vores karakter. Vi skal slibe, pudse og evt. høvle på vores karakter, så vi ikke bliver ubehøvlede. At være behøvlet er at være etisk. Vi vil muligvis kunne købe høvlen, men arbejdet må vi selv klare.

Blog Image

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post20

En filosof krydser sporet

Specielt for jordemødrePosted by Jacob Birkler Tue, March 06, 2007 21:02:13

Det er både spændende og interessant at få indblik i jordemoderens teori og praksis, som filosof og ny underviser på jordemoderuddannelsen i Esbjerg. Mine første generelle indtryk fortæller om jordemødre med stærke karakteregenskaber og solide idealer om eget fag og virke. Samtidig oplever jeg et fag midt i en udviklingsproces, hvor der i stigende grad satses på begrebet om praksis frem for grebet i praksis. I denne omstillingsperiode, hvor stadig flere jordemødre tilegner sig nye akademiske kompetencer oplever jeg en fornyet interesse for jordemoderens fagidentitet. Hvad er egentlig det primære i vores praksis? Hvad er det vi er specielt gode til, som vi fortsat må udvikle og blive bedre til? Som et ydmygt bidrag til denne debat vil jeg foreslå, at der fokuseres på sagen frem for faget. Et fokusskifte fra faglighed til saglighed.

Hvad er et fag egentlig? Generelt set betyder ordet oprindelig en adskilt del af en større sammenhæng. Et hus kan således opdeles i mange fag. F.eks. har tagkonstruktionen lige så mange fag, som der er mellemrum mellem spærene. Ligeledes er der et fag for hvert vindue eller døråbning. Når der skal bygges et hus indgår der endvidere en lang række fagområder, som alle har et fælles mål nemlig færdiggørelsen af huset. De mange fagprofessioner kan således i sig selv sammenlignes med et hus, som udgør en enhed.

I den universitære verden er fagbegrebet ligeledes blevet brugt når nye videnskaber grundlægges. Selve ordet universitet betyder således blot en helhed eller enhed af fagområder. Videnskabeligt set kan vi således betragte verden fra et sociologisk eller psykologisk vindue osv. Samlet set udgør videnskaben derfor et hus med mange forskellige fagvidenskaber. En bygning som konstant holder rejsegilde.

Ser vi på jordemoderfaget har det ikke altid været et fag. På samme måde, som der blev bagt brød før der eksisterede et bagerfag, således har jordemoderkunsten eksisteret lang tid før det blev et fag. I dag er jordemødre imidlertid blevet en del af et fagligt fællesskab. Jordemoderen må derfor finde sin plads blandt andre professioner, som hver har deres faglige kundskaber, der skal beskyttes og udvikles. Med det spæde forsøg på at akademisere faget har jordemødre endvidere gjort antrit til at ville ind i videnskabens hus. Et støvet hus med faglige spær, der hurtigt kan virke som en prokrustesseng for et gammelt erhverv med stolte traditioner. I dette forsøg på at komme ind i videnskabens hus kan jordemoderen let komme til at tabe noget på vejen derhen, hvilket er sagen selv. Jordemoderfaget holder nemlig ikke rejsegilde i videnskabens hus, men finder det rum, hvor det nu engang befinder sig bedst. Ser vi således på nogle af de første specialer, som formuleres i faget sker det i reglen ved at kigge ud fra et sociologisk, psykologisk eller medicinsk vindue. Når jordemødre reelt set ikke holder rejsegilde i videnskabens hus er det fordi det befinder sig allerbedst et andet sted. Der kan derfor let ske det, at man låner nogle af de dyre teoretiske overfrakker fra videnskabens hus og vender tilbage til fødegangen som var det en catwalk.

Faget vil være bedre tjent med at afklæde sig de lånte fjer og arbejde med selve sagen på egne præmisser. Hvor faget afgrænser jordemoderkunsten vil sagen omvendt vedrøre selve kundskabens substans. Ordet sag er beslægtet med ordet ’søge’. Sagen er derfor det man søger efter, stræber mod eller er på sporet af. Sagen er fagets indholdsmæssige kerne. Om det gælder fagprofessioner eller de videnskabelige fag, så er det sagen, der skaber samfundsnytte. Det afgørende er derfor, hvordan jordemoderen er til stede i mødet med de vordende forældre, hvilket er sagligheden selv.

Blandt jordemødre kan faget hurtigt få mere opmærksomhed end selve sagen. En kamp for videnskabelig faglighed. Denne kamp kan let gøre sagligheden til offer. Fagforståelsen kan med andre ord blive så domineret af abstrakte tankevaner, så den ikke blot må suppleres, men direkte aflæres, når det kommer til selve sagen. Jordemoderen kan brænde for faget, men jordemoderkunsten må overleve via et fokus på sagen. Jordemoderens faglighed må derfor blive båret af en vilje til saglighed.

Blog Image

  • Comments(0)//birkler.dialektik.dk/#post19
« PreviousNext »